Договор на оказание медицинских услуг по дмс

Договор добровольного медицинского страхования

Договор ДМС заключается с той целью, чтобы сотрудники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на более высоком уровне, по сравнению с услугами, оказываемыми в бесплатных поликлиниках и больницах.

Договор ДМС – официальный документ, заключаемый между двумя сторонами — страховой организацией (страховщиком) и различными компаниями (страхователями).

Согласно этому договору страховщик обязан организовать и проспонсировать оказание страхователю медицинской помощи по выбранным программам. Страхователь же должен выплатить по договору фиксированную сумму денег за медицинские услуги.

Договор добровольного медицинского страхования может включать в себя одну или несколько услуг исходя из выбранной программы.

Отличие договора ОМС от ДМС

  • договор ДМС предполагает, что пациенту предоставляется более качественный уровень медицинского обслуживания;
  • договор ДМС от договора ОМС отличается тем, что его заключают на определенный, ограниченный перечень услуг;
  • ОМС выдается бесплатно всем гражданам страны, является обязательной частью государственного страхования, а полис ДМС покупается за деньги по личной инициативе граждан, либо ДМС включается в соцпакет от работы;
  • полис ОМС ограничен определенным стандартным набором бесплатных медицинских услуг в поликлинике, ДМС имеет расширенные возможности, позволяет получить дополнительные услуги наряду с гарантированными;
  • в ОМС условия определяются государством, в ДМС все тарифы, программы назначаются страховыми компаниями;
  • в ОМС источниками средств является государственный бюджет, а в ДМС взносы работодателей.

Должен содержать

В договоре ДМС обязательно должны быть прописаны все тонкости, нюансы его исполнения.

Он должен заключаться в письменной форме и содержать в себе определенный перечень требований, без которых он будет признан недействительным.

Срок действия договора

Все сроки обговаривается двумя лицами – представителем страховой компанией и руководителем компании. Обычно он заключается ежегодно. Если в договоре не прописаны сроки, то он признается недействительным.

В договоре прописывается особый период, который называется выжидательным. По нему страховщик должен нести ответственность в случае возникновения страховых случаев, но после окончания такого периода.

Договор начинает действовать со дня подписания, но возможен и другой вариант — вступление в силу после первой оплаты страховых медицинских услуг.

Численность и имена застрахованных лиц

ДМС бывает двух видов: коллективное и индивидуальное.

В зависимости от вида перед составление договора заполняется заявление:

  • на работника компании – если это коллективный ДМС договор;
  • на страхователя лично, на членов его семьи – индивидуальный договор.
  • Когда договор заключается на работников организации, то в роли страхователя выступает работодатель, руководитель компании, а застрахованными лицами — сотрудники фирмы.

А здесь рассказано про программы ДМС Ингосстрах.

Если Вы не знаете, что такое добровольное медицинское страхование Ингосстрах, но Вас это очень интересует, то смотрите здесь.

Виды страховых случаев

Договор должен в обязательном порядке включать в себе разновидности страховых случаев. В этом официальном документы также должны быть указаны все исключения, те случае, которые не распространяются на страховку.

К страховым случаям относится обращение пациента за помощью в клинику, которая входит в список, включенных в программу добровольного страхования.

Договор может предполагать оказание разных видов помощи, как по-отдельности, так и совместно: от стоматологической, поликлинической до экстренной и скорой. Список услуг вписывается в приложении к договору.

К исключениям относится оказание медицинской помощи в случае получения травмы в неадекватном состоянии – алкогольном или наркотическом.

Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

Эти условия в договоре ДМС должны быть обязательно прописаны четко, без расплывчатых фраз и непонятного, витиеватого толкования, чтобы не возникло недоразумений.

К примеру, если оплата услуг по страховке была совершена несвоевременно, то договор теряет свою силу.

В соответствии с договором ДМС взносы по страховке можно вносить за один раз — единовременно или за несколько раз — рассрочка платежа.

Размер страховой суммы

Получать страховые выплаты вправе то лицо, в пользу которого заключен договор.

В случае возникновения страхового случая застрахованное лицо в обязательном порядке должно получить помощь от медиков тех клиник, прописанных в договоре, а медицинское учреждение должно получить оплату за оказанные услуги в соответствии с оговоренными тарифами.

Согласно договору перечень услуг может изменяться, варьироваться и в связи с этим страхователь может подвергать изменениям размер страховой суммы путем подписания дополнительных соглашений со страховщиком.

Права, обязанности и ответственность сторон

Компания, застраховавшая своих сотрудников вправе:

  • проверять наличие услуг, оказываемых в мед учреждениях, их обоснованность.
  • проводить проверку, насколько верна информация, прописанная страхователем в договоре;
  • отказывать в оплате услуг, если это предусмотрено договором.

Страховая организация имеет свои права — предъявлять требования к своим страховщикам предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги лишь в тех клиниках, больницах, которые прописываются в договоре страхования ДМС.

Обязанности страховщика

  • создавать необходимые условия для оказания медицинских услуг в соответствии с выбранной программой;
  • выдавать полисы застрахованным гражданам на руки;
  • не разглашать личные данные лиц;
  • производить оплату услуг своевременно — в те сроки, которые прописаны в договоре.

Страхователь обязан

  • при невозможности оказании услуг сообщать об этом страховщика;
  • предоставлять полную информацию при заключении договорах обо всех обстоятельствах, факторах, которые могут, так или иначе, повлиять на оценку страхового риска;
  • вовремя оплачивать услуги страховой компании.

Порядок заключения

Для заключения договора ДМС подается заявление, которое составляется непосредственно на страхователя, представителей его семьи или на сотрудников компании при коллективном страховании.

В заявление нужно указывать все личные данные, которые могут потребоваться для выбора программы, ее стоимости.

  • пол;
  • профессиональную сферу деятельности;
  • семейное положение;
  • состояние здоровья – наличие хронических болезней, травм, перенесенные болезни, физическое состояние;
  • возраст;
  • место проживания.

При подписании договора, в котором содержатся повышенные гарантии, которые являются наиболее высокооплачиваемым, в заявление следует указать дополнительную информацию следующего характера:

  • в каком возрасте умерли родители;
  • предрасположенность к болезням;
  • имеются ли у пациента наследственные заболевания;
  • результаты основных анализов – крови, мочи и т.д.;
  • выписки из истории болезней. Возможно, потребуется пройти
    дополнительные обследования.

Это все требуется предоставлять страховой организации при заключении индивидуального соглашения, если же заключается коллективный договор, то все будет гораздо проще.

И никаких дополнительных сведений, бумаг предоставлять не потребуется.

После получения заявления страховая организация имеет право:

  • отказать в страховании лица, если на то имеются объективные причины;
  • пойти на риск, не поменяв условия договора, т.е. на стандартных условиях;
  • пойти на риски, повысив тарифы и прописав в договоре особые условия.

В заявлении, которое необходимо заполнить для создания договора ДМС прописывается срок, в течение которого документ будет считаться действительным:

  • определенный промежуток времени – поездка за границу;
  • определенный срок – 1 год -10 лет;
  • неопределенный срок.

Заключается такой договор между организацией, работающей в любой сфере и независимо от числа сотрудников, работающих в ней и страховой компанией.

Пользоваться медицинскими полисами будут сотрудники организации, которая решила застраховать здоровье своих подопечных.

Страховая компания по договору ДМС обязуется оказывать медицинскую помощь в соответствии с выбранной программой.

Если Вас интересуют отзывы о РЕСО ДМС, то смотрите тут.

Хотите узнать все про полис добровольного медицинского страхования? Мы предоставили Вам эту информацию.

Если Вас интересует ДМС для иностранных граждан от Росгосстрах, то читайте дальше.

Коллективный договор

Коллективный договор заключается между компанией любой сферы деятельности, любым количеством сотрудников и страховой компанией.

Под каждого клиента составляется индивидуальная программа ДМС, исходя из пожеланий страхователя.

Огромным преимуществом такого вида страхования является то, что благодаря его существованию можно застраховаться на льготных условиях по более дешевым тарифам, чем в случае с индивидуальным соглашением.

Индивидуальный договор ДМС заключать не так выгодно как коллективный, т.к. выплаты по страховым взносам будут гораздо выше, и платить придется уже не работодателю, а лично вам, членам вашей семьи.

Стоимость полиса ДМС будет зависеть от выбранной вами программы страхования и указанной в договоре, вашего возраста, наличия проблем со здоровьем.

Отдельно существуют специальные программы для страхования пожилых лиц, студентов, детей и прочих лиц.

Независимо от того, какой был заключен договор: индивидуальный или коллективный, у вас на руках будет находиться полис, по которому вы сможете обращаться за помощью в медицинские учреждения, указанные в договоре.

Образец договора добровольного медицинского страхования

Составлять договор ДМС самостоятельно или обращаться к юристу нет смысла.

Существуют типовые договоры добровольного медицинского страхования.

С образцом договора ДМС можно ознакомиться, скачав его по этой ссылке: Образец договора.

Порядок заключения договора ДМС можно посмотреть в положении о ДМС. Для этого скачайте документ тут: Положение о ДМС.

Видео: Добровольное медицинское страхование

Перезвоните мне

Образец договора по ДМС

ДМС. Страхование персонала

454091, г. Челябинск, ул. Труда,187. тел./факс:/351/ 777-3-999, E — mail : dms — info @ bk .ru

Договор добровольного медицинского страхования № № ______________________

» __ » ________ 201 _ г..

ОАО «ДМС. Страхование персонала» , именуемое в дальнейшем “СТРАХОВЩИК”, в лице ____________________________________________________________________ , действующей на основании ______________________________________. с одной стороны, и ____________________, именуемое в дальнейшем “СТРАХОВАТЕЛЬ”, в лице __________________________________________________________________, действующего на основании ___________________________________________________ , с другой стороны, вместе и по отдельности именуемые «СТОРОНЫ», заключили настоящий Договор о нижеследующем

1. Предмет Договора

1.1. Страховщик обязуется за установленную договором плату (страховую премию) организовать и оплатить медицинские и иные услуги, оказываемые Застрахованным лицам при наступлении страховых случаев.

Другие публикации:  Госпошлина при вступлении в наследство машины

1.2. Страховым случаем по настоящему Договору является обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение для получения медицинских и иных услуг. Перечень лечебных учреждений, а также объем и порядок предоставления медицинской помощи указаны в Программе Страхования (Приложение №1 к настоящему Договору). Программа Страхования является неотъемлемой частью Договора.

2. Данные о Застрахованных лицах

2.1. Застрахованными лицами (далее Застрахованными) по настоящему Договору являются лица, указанные в Списке (Приложение №2). Список Застрахованных является неотъемлемой частью договора.

2.2. Список Застрахованных составляется отдельно по каждой страховой программе с обязательным указанием для каждого Застрахованного: фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса фактического проживания (с указанием подъезда, этажа и кода) , номеров контактных телефонов.

2.3. Общее количество Застрахованных на момент заключения Договора составляет ___ (_________ ) человек .

2.4. При включении новых лиц в Список Застрахованных в течение срока действия Договора, Страхователь подает не позднее, чем за 10 (десять) рабочих дней до предполагаемой даты внесения изменений в Список Застрахованных данные о новых Застрахованных (в письменной форме), соответствующие п.2.2. настоящего Договора. .

2.5. При исключении лиц из Списка Застрахованных в течение срока действия Договора, Страхователь письменно сообщает об этом Страховщику не позднее, чем за 10 (десять) рабочих дней до предполагаемой даты исключения, индивидуально определяя каждого исключаемого.

2.6. Внесение изменений в Список Застрахованных прекращается за 1 (Один) месяц до даты истечения срока действия настоящего Договора.

2.7. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом и других диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом, а также лица имеющие инвалидность I – II группы.

3. СТРАХОВАЯ СУММА, СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ И ПОРЯДОК ЕЕ ВНЕСЕНИЯ.

3.1. Страховой суммой является предельный размер страховой выплаты, в пределах которого Страховщик несет свои обязательства по оплате медицинских услуг. Страховая сумма по Договору определяется в целом и составляет _________(_________________________________________________ ) рублей 00 копеек

3.2. Страховая премия по всем Застрахованным ________ (__________________________ ) рублей 00 копеек.

3.3. Страховые премии по каждому Застрахованному определяются по таблице:

Индивидуальная страховая премия (руб.)

Тарификационный номер Медицинской программы

3.4. При любом изменении размера страховой премии Стороны оформляют дополнительное соглашение к Договору, содержащее новый размер страховой премии по Договору в целом. При увеличении размера страховой премии в соглашении указывается порядок и сроки ее оплаты, при уменьшении – порядок распоряжения высвободившейся суммой (возврат Страхователю, если на момент соглашения вся страховая премия была оплачена или порядок учета этой суммы при дальнейших взаиморасчетах Сторон).

3.5. Размер дополнительной страховой премии при увеличении количества застрахованных рассчитывается пропорционально сроку страхования. Размер высвободившейся премии при уменьшении численности, подлежащей учету при дальнейших взаиморасчетах, рассчитывается пропорционально оставшемуся оплаченному периоду. Размер высвободившейся премии при уменьшении численности, подлежащей возврату Страхователю, рассчитывается как 80% от оплаченной страховой премии за неистекший период

3.6. В случае если Страховщик произвел выплату страхового обеспечения в размере, предусмотренном пунктом 3.1., обязанности Страховщика считаются выполненными в полном объеме. Для возобновления ответственности Страховщика, Страхователь обязан уплатить дополнительную страховую премию в размере, установленном дополнительным соглашением Сторон.

3.7. В случае если Страховщик произвел выплату страхового обеспечения, превышающую размеры, предусмотренные пунктом 3.1., Страховщик извещает об этом Страхователя и выставляет ему счет на оплату такого превышения

Оплатить не позднее

3.9. В течение срока действия Договора Страховщик не в праве увеличивать размер страховой премии по программам страхования, перечисленным в п.3.3. настоящего Договора по любым основаниям, кроме описанных в п.6.2.2. настоящего Договора.

3.10. Страхователь обязан оплатить выставленный счет в течение 10 (десяти) дней с момента его получения. В случае просрочки в оплате счета Страхователь обязан уплатить Страховщику штрафную неустойку в размере 0,5 % за каждый день просрочки от суммы, следующей к оплате.

4. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА.

4.1. Настоящий Договор действует _______ 201_г. по _______.201_г.

4.2. Период страхования начинается в срок установленный в п.4.1. настоящего Договора при условии, что вся сумма страховой премии (первого взноса) поступила на расчетный счет Страховщика. В противном случае настоящий Договор вступает в силу с 00 часов следующего дня с момента поступления всей суммы страховой премии (первого взноса) на расчетный счет Страховщика.

4.3. Период страхования заканчивается по истечении срока, указанного в п. 4.1. настоящего Договора

5. Прекращение Договора

5.1. Настоящий Договор прекращает свое действие, а Застрахованный теряет право на получение услуг в случаях: истечения периода страхования (п.4.1.), исполнения Страховщиком своих обязательств в полном объеме (п.3.1.); признания судом договора недействительным и в других предусмотренных законодательством РФ случаях.

5.2. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно по инициативе Страхователя путем письменного уведомления Страховщика не позднее, чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения.

5.3. В случае досрочного расторжения Договора по инициативе Страхователя Страховщик возвращает ему часть страховой премии за неистекший оплаченный период за вычетом понесенных Страховщиком расходов.

5.4. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно по инициативе Страховщика только в случае нарушения Страхователем п.3.8. настоящего Договора.

5.4.1. В случае непоступления очередного страхового взноса на расчетный счет Страховщика в сроки, предусмотренные п. 3.8 Договора, Договор расторгается, о чем Страховщик уведомляет Страхователя соответствующим письмом. Договор считается расторгнутым с даты, указанной в письме.

5.4.2. Возврат страховой премии в этом случае не производится.

5.5. При расторжении настоящего Договора Страхователь не освобождается от обязанности оплатить страховой взнос за неоплаченный период времени, в течение которого продолжал действовать настоящий Договор.

6. Права и обязанности Сторон

6.1. Страхователь имеет право:

6.1.1. Требовать предоставления Застрахованным по настоящему Договору услуг, определенных в Договоре, в соответствии с Программой Страхования (Приложение №1). В случае непредоставления таких услуг, несвоевременного, неполного или некачественного их предоставления Страхователь, Застрахованный или другие уполномоченные им лица должны немедленно поставить в известность об этом Страховщика.

6.1.2. В течение срока действия Договора вносить изменения в Список Застрахованных, соблюдая порядок и условия, установленные настоящим Договором.

6.1.3. По согласованию со Страховщиком вносить изменения в программу страхования путем оформления Дополнительного соглашения к настоящему Договору.

6.1.4. Досрочно расторгнуть настоящий Договор, соблюдая процедуры, описанные в п.п. 5.2., 5.3. настоящего Договора

6.2. Страховщик имеет право:

6.2.1. Отказать в организации и оплате медицинских или иных услуг при обстоятельствах, предусмотренных настоящим Договором и Программой Страхования.

6.2.2 . В случае уменьшения количества застрахованных на 30% (и более) от первоначального количества, определенного в п. 2.3. при заключении Договора, Страховщик вправе в одностороннем порядке расторгнуть Договор. При этом Страховщик направляет Страхователю уведомительное письмо. Договор считается расторгнутым с даты, указанной в письме.

6.2.3. Досрочно расторгнуть настоящий Договор в случае невыполнения Страхователем порядка уплаты страховой премии, описанного в п.3.8. настоящего Договора.

6.2.4. Страховщик вправе не принимать на страхование лиц, ранее исключенных из Списка застрахованных по настоящему Договору.

6.3. Страхователь обязан:

6.3.1. Уплатить страховую премию в размере и порядке, установленными в п.3.8. настоящего Договора и всеми последующими соглашениями.

6.3.2. Передать каждому Застрахованному по настоящему Договору полученные от Страховщика страховые полисы и индивидуальные Страховые Программы, разъяснить Застрахованным условия настоящего Договора, их права и обязанности, а также информировать Застрахованных об изменениях и дополнениях, сделанных к Договору.

6.3.3. Сообщать Страховщику обо всех изменениях в данных, указанных в Списке Застрахованных.

6.3.4. Во всех случаях досрочного прекращения настоящего Договора возвратить Страховщику страховые полисы, выданные по настоящему Договору.

6.4.1. Выдать Страхователю (не позднее 10 рабочих дней с момента зачисления суммы страховой премии / первого взноса на расчетный счет Страховщика) для передачи каждому Застрахованному именные страховые полисы с Приложениями, содержащими индивидуальные страховые программы, а в случае необходимости, и пропуска в лечебные учреждения. В случае увеличения количества Застрахованных в течение срока действия настоящего Договора новые страховые полисы выдаются не позднее 10 рабочих дней с момента поступления на расчетный счет Страховщика страхового взноса, определенного дополнительным соглашением Сторон.

6.4.2. Организовать оказание медицинских и иных услуг Застрахованным в соответствии с Программой Страхования и условиями, содержащимися в настоящем Договоре.

6.4.3. В случае невозможности оказания услуги, предусмотренной Договором, в лечебном учреждении, входящем в страховую программу, организовать и оплатить оказание такой услуги в другом лечебном учреждении.

6.4.4. Защищать права Застрахованных в отношениях с медицинскими учреждениями в рамках добровольного медицинского страхования.

6.4.5. Не разглашать конфиденциальную информацию о Страхователе, соблюдать врачебную тайну о состоянии здоровья Застрахованных лиц, а также не разглашать третьим лицам любые персональные данные о Застрахованных лицах, кроме как в случаях и для целей, установленных в настоящем Договоре.

7. Права и обязанности Застрахованных

7.1. Застрахованный имеет право:

7.1.1. Требовать оказания услуг, определенных в Договоре, в соответствии с Программой Страхования (Приложение №1).

7.1.2. Обращаться к Страховщику за разъяснениями по особенностям получения медицинской помощи, а также при возникновении спорных ситуаций во взаимоотношениях с лечебными учреждениями в рамках настоящего Договора.

7.1.3. Получить бесплатно дубликат страхового полиса в случае его утраты.

7.2. Застрахованный обязан:

7.2.1. Соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный медицинским учреждением.

7.2.2. Заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг. Если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу страховой Полис с целью получения им медицинских услуг по настоящему Договору, Страховщик вправе досрочно прекратить действие Договора в отношении такого Застрахованного .

Другие публикации:  Где регистрируется коллективный договор

8.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством и условиями настоящего Договора.

8.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу — по одному для каждой из Сторон.

8.3. Стороны обязаны в трехдневный срок информировать друг друга об изменениях в своем адресе, контактных телефонах, факсах и банковских реквизитах.

8.4. Все изменения и дополнения к настоящему Договору составляются в письменной форме, подписываются и скрепляются печатями Сторон.

8.5. Односторонние сообщения, предусмотренные настоящим Договором, должны быть составлены в письменной форме, подписаны уполномоченным на то лицом и направлены другой Стороне посредством почтовой, телеграфной, факсовой, электронной связи или нарочным.

8.6. Споры, возникающие по Договору страхования, разрешаются путем переговоров. При невозможности достижения соглашения спор передается на рассмотрение суда в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

8.7. Страхователь подтверждает, что имеет согласие застрахованных — субъектов персональных данных на обработку их персональных данных (термин дан в соответствие с п.п.3. Ст.3 Федерального закона от 27.07.2006г. «О персональных данных» №152-ФЗ) Страховщиком в целях, связанных с исполнением обязательств по настоящему Договору. Все претензии, возникающие или могущие возникнуть у застрахованных, касающиеся обработки их персональных данных Страховщиком, Страхователь обязуется урегулировать своими силами и за свой счет. Страхователь обязуется при обработке персональных данных, предоставленных ему Страхователем, соблюдать требования Федерального закона от 27.07.2006г. «О персональных данных» №152-ФЗ, других нормативных правовых актов, обеспечивающих безопасность персональных данных при их обработке .

9 . АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН.

Добровольное медицинское страхование

Рынок страхования в нашем родном Отечестве в последнее время развивается довольно быстро. Сегодня можно застраховать практически все: жизнь, недвижимость, машины. Модно становится страховать дорогостоящие виды ремонта жилища и даже любимых животных. А мы поговорим о нюансах добровольного медицинского страхования. ДМС — это тоже страхование на случай потери здоровья.

Такая форма страхования предоставляет вам возможность полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни. Это значит, что, заплатив, например, страховой компании по полису ДМС страховую премию (взнос) в сумме 10 тыс. руб. в год, вы получаете услуги по лечению стоимостью 17 тыс. руб. Эти деньги лечебному учреждению заплатит за вас страховая компания при наступлении страхового случая. Как видим, экономия для вас составляет 7 тыс. руб., или более 40%.
ДМС является разновидностью личного страхования и дополнением к системе государственного здравоохранения или ОМС.

Принципы личного страхования установлены ст. 934 ГК РФ.

По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

По общему правилу, вытекающему из ст. 927 ГК РФ, основанием возникновения страховых правоотношений при добровольном страховании является договор как правовое средство индивидуального регулирования общественных отношений, в силу которого начинаются и опосредуются правовые взаимоотношения между его основными субъектами — страхователем и страховщиком.
Договор страхования является взаимным (двусторонне обязывающим), возмездным (необходимым условием ДМС является уплата страховой премии (страховых взносов) и страхового тарифа), целевым (обеспечение возможной потребности). Для такого договора характерна непредсказуемость (случайность) событий, составляющих страховой случай. И такой договор носит рисковый характер.

При заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение (п. 2 ст. 942 ГК РФ):

  • о застрахованном лице;
  • характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);
  • размере страховой суммы;
  • сроке действия договора.

Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо (п. 2 ст. 934 ГК РФ).

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме.

Страховая компания вправе применять разработанные ею или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования (ст. 940 ГК РФ).

А может использовать образец типового договора ДМС, который утвержден Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 N 41 и пока еще действует.

Договор может быть дополнен разделом «Особые условия». В котором, например, могут быть установлены гарантии поэтапной оплаты страхового взноса.

Договоры ДМС, как правило, имеют приложения в виде программ.

Образец одной из комплексных программ приведен ниже.

Приложение N 1
к Договору добровольного
медицинского страхования

ПРОГРАММА
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ N ___

1. Программа является обязательным приложением к Договору добровольного медицинского страхования (далее — Договор) и регламентирует:

  • перечень оплачиваемых медицинских услуг, которые Страховщик предоставляет застрахованным лицам (далее — Застрахованные);
  • перечень медицинских услуг, не оплачиваемых Страховщиком;
  • перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги застрахованным лицам.

В соответствии с настоящей Программой Страховщик гарантирует предоставление и оплату специализированной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических (в том числе на дому), стационарных условиях, скорую медицинскую помощь, стоматологическую помощь, лечение в санаторно-курортных условиях.

2. Страховой случай.

Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение при заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, беременности, родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, а именно консультативной, лечебной, профилактической, восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования.
Амбулаторно-поликлиническая помощь:

  • первичная (доврачебная) медицинская помощь;
  • лечебно-диагностические приемы врачей в удобное для пациента время: терапевта, педиатра, хирурга, гинеколога, уролога, отоларинголога, эндокринолога, инфекциониста, дерматолога, офтальмолога, гастроэнтеролога, кардиолога, физиотерапевта, врача ЛФК, ревматолога, проктолога, невролога и других специалистов; выдача листков нетрудоспособности, медицинских справок, рецептов;
  • диагностические исследования: лабораторная диагностика, лучевая диагностика, функциональная диагностика, эндоскопическая диагностика, патологоанатомическая диагностика, другие виды диагностики в соответствии с лицензией медицинского учреждения;
  • методы традиционной медицины: медицинский массаж, мануальная терапия и т.д. в соответствии с лицензией медицинского учреждения;
  • лечебные процедуры: физиотерапия, инъекции и т.д.;
  • медицинская помощь на дому клиентам, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в лечебное учреждение;
  • патронаж на дому детей от 0 до 1 года;
  • профилактическая вакцинация;
  • проведение предварительных и периодических медицинских осмотров лиц в целях предупреждения заболеваний (профессиональных и несчастных случаев), в том числе водителей транспортных средств;
  • оплата стоимости медикаментов, предписанных врачами.

Лечение в условиях стационара.
Застрахованному по программе стационарного обслуживания гарантируются предоставление и оплата медицинских услуг в палатах повышенной комфортности при необходимости его лечения в условиях стационара, включая:

  • стоимость пребывания в медицинском учреждении;
  • стоимость медицинского обслуживания (диагностических, лечебных процедур, в том числе реабилитационно-восстановительного лечения);
  • стоимость услуг, связанных с оказанием скорой и неотложной медицинской помощи;
  • стоимость вспомогательных медицинских услуг;
  • стоимость транспортировки в санитарном автомобиле;
  • оказание медицинской помощи на дому (стационар на дому);
  • проведение медицинской экспертизы;
  • расходы по пользованию операционной, кабинетом по наложению гипса;
  • индивидуальный пост;
  • другие услуги по медицинским показаниям.
  • профилактический осмотр с выдачей рекомендаций по необходимому лечению и уходу за полостью рта;
  • лечение заболеваний полости рта;
  • анестезия;
  • рентгенография, визиография, другие обследования;
  • терапевтическое лечение кариеса, пульпита, периодонтита, наложение пломб с применением композитных и светоотверждаемых материалов;
  • снятие зубных отложений;
  • покрытие зубов лаком;
  • хирургическое лечение;
  • другие необходимые обследования и манипуляции.

Медицинская реабилитация в санаторно-курортных условиях.

3. Исключения из страхового покрытия.

Программа не предусматривает предоставление и оплату услуг по зубопротезированию, за исключением случаев, когда такая оплата специально согласована сторонами и заключен дополнительный договор страхования в отношении медицинских расходов, связанных с зубопротезированием.
Программа не предусматривает предоставление и оплату медицинской помощи при:

  • терминальных онкологических, психических, инфекционных, венерических заболеваниях, а также заболевании СПИДом;
  • выявлении всех форм туберкулеза, саркоидоза;
  • необходимости проведения гемодиализа в связи с хронической почечной недостаточностью;
  • сложных кардиохирургических операциях, операциях трансплантации органов и тканей, корректирующих операциях на магистральных сосудах, за исключением случаев, когда такая оплата специально согласована сторонами и заключен дополнительный договор страхования в отношении медицинских расходов, связанных с такими операциями.

Страховщик не несет страховой ответственности, если Застрахованное лицо обратилось в медицинское учреждение:

  • по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления;
  • по поводу травм, ожогов, отморожений, острых отравлений ядовитыми растениями, химическими веществами, недоброкачественными продуктами, лекарствами, повреждений внутренних органов, полученных Застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или психического заболевания;
  • в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;
  • в связи с оплатой услуг, лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем Страховщика или лечащим врачом Застрахованного как необходимые и разумные меры;
  • в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая или в других случаях, когда ее применение обусловлено прямыми медицинскими показаниями, если иное не оговорено договором;
  • по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз, очков или их подбора, кроме факторов нарушения зрения в результате несчастного случая или в других случаях, определенных прямыми медицинскими показаниями;
  • по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании.

Страховщик не оплачивает медицинскую помощь, стоимость медикаментов и медицинских услуг, полученных по инициативе Застрахованного в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования, и (или) не согласованных со Страховщиком. При отсутствии в данном лечебном учреждении необходимых специалистов или диагностической аппаратуры Застрахованному осуществляются консультации и исследования в другом лечебном учреждении из числа сотрудничающих со Страховщиком.
Все вопросы, связанные с получением Застрахованным медицинских услуг, адресуются в круглосуточную врачебно-диспетчерскую службу Страховщика.

Во время заключения договора в числе документов составляется страховой медицинский полис. Его типовая форма также утверждена Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 N 41.

Другие публикации:  2012 пособие родам в 2019 году

Законодательная основа ДМС для любой страховой компании едина. Условия правил страхования у различных страховщиков схожи, а программы страхования однотипны. Несмотря на это, перечни медицинских услуг, которые вам могут предложить, существенно, а иногда и принципиально различаются.

Некоторые страховщики могут предложить вам медицинские программы по ведению беременности, родовспоможению, профилактическому и диспансерному обслуживанию. Программой могут быть предусмотрены профилактическая вакцинация, ортопедические услуги и зубопротезирование, пластические операции, реабилитационно-восстановительное лечение и т.д. — все в рамках действующего законодательства.

Другие страховые компании подобных услуг не предлагают. По их мнению, при существующем законодательстве включать в программы ДМС такие услуги невозможно, поскольку они не обладают признаками вероятности и случайности. Понятно, что при прочих равных условиях (предлагаемых тарифах, перечнях лечебно-профилактических учреждений и т.д.) такие страховщики заведомо проигрывают перед клиентом. Они вынуждены искать посредников, из-за чего услуги этих страховых компаний могут стать существенно дороже.

Как видим, и ОМС, и ДМС схожи. Гражданам оплачивается медицинская помощь в момент ее получения, а расходы берет на себя страховщик (фонд ОМС или страховая компания). Но ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

При этом ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

Разница же состоит и в способах финансирования. При ОМС лечение ведется за счет средств работодателя и государства. А в случае с ДМС платите вы сами или ваш работодатель (при коллективном страховании). А, как известно, кто платит, тот и заказывает музыку (в нашем случае объем и качество медицинских услуг).

При самостоятельном выборе компании обратите особое внимание на надежность и репутацию компании. Это можно сделать, ознакомившись с различными рейтингами и аналитическими обзорами.

Для заключения договора ДМС следует выбирать страховую компанию, в которой этот вид страхования является одним из основных видов деятельности (или хотя бы имеет значительные объемы). Исходить следует из того, что медучреждения дают очень приличный дисконт для страховых компаний, которые прикрепляют значительное число пациентов (своего рода оптовая продажа медицинских услуг).

Помните, что договором должна быть предусмотрена оплата страховой организацией исключительно услуг по лечению.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» к платным медицинским услугам, предоставляемым медицинскими учреждениями населению, относятся профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь.

Распишем подробно перечень услуг по лечению, который может включать в себя:

  • скорую медицинскую помощь;
  • амбулаторно-поликлиническую помощь;
  • помощь на дому;
  • стоматологическую помощь;
  • стационарную помощь (как плановую, так и экстренную);
  • реабилитационное санаторное лечение (для лиц, перенесших острый инфаркт миокарда, при отсутствии противопоказаний).

Скорая медицинская помощь предусматривает:

  • выезд бригады скорой помощи (может ограничиваться пределами населенных пунктов);
  • осмотр больного;
  • проведение экспресс-диагностики в объеме, который определяется медицинским оснащением автомобиля «скорой помощи»;
  • купирование неотложного состояния;
  • медицинскую транспортировку больного при необходимости госпитализации.

Амбулаторно-поликлиническая помощь включает в себя квалифицированную многопрофильную лечебно-диагностическую помощь на базе поликлиник. В рамках такой помощи вам могут оказать следующие медицинские услуги:

  • первичный, повторный, консультативный приемы врачей-специалистов: терапевта, эндокринолога, хирурга, гастроэнтеролога, гинеколога, офтальмолога, уролога, кардиолога, отоларинголога (ЛОР), невролога, дерматолога, пульмонолога, врача лечебной физкультуры;
  • выдачу листков нетрудоспособности; медицинских справок, выписывание рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий;
  • диагностические исследования: лабораторную диагностику, выполняемую в данном лечебном учреждении. Это могут быть биохимические, общеклинические, микробиологические и другие виды исследования, выполняемые на базе выбранного лечебного учреждения;
  • проведение инструментальной диагностики (рентгенологической, ультразвуковой, функциональной, эндоскопической, компьютерной томографии);
  • физиотерапевтическое лечение, проведение лечебной физкультуры, лечебного массажа (до 10 сеансов в год);
  • проведение лечебных манипуляций и процедур, амбулаторных операций.

Помощь на дому, как правило, оказывает терапевт в тяжелых случаях.

Стоматологическое терапевтическое и хирургическое лечение предусматривает:

  • консультации врачей-стоматологов (терапевта, хирурга);
  • анестезию местную (инфильтрационную, аппликационную, проводниковую);
  • диагностику: рентгеновизиографию (дентальные и панорамные снимки);
  • снятие пломб в лечебных целях, механическую и медикаментозную обработку каналов, различные виды пломбирования;
  • удаление зубов, вскрытие абсцессов;
  • стоматологические физиотерапевтические процедуры;
  • восстановление коронковой части зуба, при условии разрушения менее 1/2, без использования анкерного штифта;

Экстренная или плановая госпитализация может включать в себя:

  • пребывание в стандартной маломестной палате, питание и уход медперсонала;
  • пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;
  • диагностические лабораторные исследования;
  • диагностические и лечебные инструментальные манипуляции;
  • лечебные манипуляции и процедуры, осуществляемые врачами и средним медперсоналом;
  • консервативное и (или) хирургическое лечение, включая использование операционной и послеоперационной палат, перевязки, обработку ран, инъекции и т.п.;
  • лекарственные препараты, перевязочный материал, анестетики, кислород и другие газы;
  • физиотерапию, ЛФК, назначенные врачом для лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации.

Заметим, что действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках ДМС. Перечень медицинских услуг может быть разнообразным: все зависит от ваших запросов и возможностей страховой компании их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлении медицинских услуг.

Обратите внимание на ту часть договора ДМС, в которой указано, какие события не являются страховыми. Как правило, это травмы, ожоги, отравления, полученные в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения. Если вы заболеете или получите травму в результате военных действий или участвуя в беспорядках, то это тоже не будет являться страховым событием. Страховка может не распространяться на профессиональные и онкологические заболевания. Под действие договоров ДМС обычно не попадают ВИЧ-инфекция и ее осложнения, а также заболевания, передающиеся половым путем.

Пристально прочитайте порядок взаимодействия и ответственность сторон, а также проконтролируйте правильность оформления договора. Он должен быть подписан представителем страховой компании и заверен ее печатью.

Каждый клиент вправе выбрать такое количество страховых пакетов, которое сочтет необходимым, целесообразным, приемлемым по стоимости. Однако никто из нас не знает, что будет завтра и какая медицинская помощь потребуется в скором времени. Поэтому подобрать оптимальный пакет услуг достаточно проблематично. Вот и исходит среднестатистический российский гражданин не из соображений целесообразности при покупке страхового медицинского полиса, а из возможностей собственного кошелька. Следовательно, экономит на собственном здоровье.

Из чего складывается базовая цена ДМС?

Это стоимость пакета амбулаторных услуг, которые предусматривает страховой договор. Если дополнительно в договоре предусматриваются услуги экстренного стационара, то цена ДМС возрастает в зависимости от статуса лечебного учреждения, где будут проводиться в случае необходимости подобные мероприятия. Увеличится стоимость ДМС и в случае, когда в страховой пакет включается плановый стационар. Плюсом к цене будут и стоматологические услуги.

Кроме того, базовая цена ДМС может сильно варьироваться с учетом расценок различных медицинских организаций.

Как отмечают эксперты, на стоимость полиса ДМС могут повлиять и такие факторы, как:

  • количество человек, застрахованных по конкретному договору;
  • специфика трудовой деятельности клиента;
  • его возраст и наличие хронических заболеваний.

При нашей ужасающей экологии, неправильном образе жизни и питания, неудовлетворительном уровне государственного медицинского обслуживания сложно оставаться здоровым и сильным. Но, как говорится, спасение утопающих — дело рук самих утопающих. Страхование ДМС дает отличный шанс уже сейчас получить высококачественную медицинскую помощь, а значит, укрепить здоровье свое и всех членов семьи.

Что нужно помнить при оформлении договора ДМС?

В первую очередь страховая компания должна (причем в обязательном порядке) ознакомить вас со списком медучреждений, с которыми она сотрудничает. Клиент должен обладать самой полной информацией о том, куда ему обратиться в случае возникновения проблем со здоровьем. Кроме этого, страховщик обязан указать телефон консультанта страховой компании, у которого в любое время суток можно узнать всю нужную информацию, если возникнет необходимость.

Застрахованные по договору ДМС имеют право выбора медучреждения для лечения. К какому медицинскому учреждению быть прикрепленным, решают только клиенты страховой компании и до подписания страхового договора. Страховая компания может только предоставить список медучреждений или предложить, но не навязывать. Осуществить правильный выбор поможет знание репутации учреждения и отзывы пациентов. Лучше заблаговременно побеспокоиться о выборе лечебного заведения, а не полагаться на предложения страховщиков.

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *