Анестезиологическое пособие при гинекологических операциях

Медицинский портал anesteziologiya.com

Счетчик посещений

Анестезиологическое обеспечение гинекологических операций

Анестезиологическое обеспечение гинекологических операций по своей сущности почти не отличается от общепринятого в абдо­минальной хирургии. В большинстве случаев используется общая многокомпонентная анестезия с искусственной вентиляцией легких по эндотрахеальной методике. Для индукции при операциях по поводу внематочной беременности предпочтение отдают, как пра­вило, кетамину в связи с имеющейся обычно недовосполненной кровопотерей. При подготовке к анестезии и операции в таких случаях особое внимание уделяют быстрому и адекватному возме­щению кровопотери. Введение в анестезию необходимо начинать после стабилизации гемодинамики и выполнения мероприятий по предупреждению кислотно-аспирационного синдрома. При прове­дении анестезии необходимо с осторожностью относиться к ис­пользованию средств, снижающих тонус резистивных сосудов (дроперидол, большие дозы наркотических анальгетиков, местные анестетики, особенно при эпидуральном их введении).

Очень важно для трансфузии максимально использовать кровь, излившуюся в брюшную полость. При плановых гинекологических операциях используют различные виды анестезии Широкое при­менение находит эпидуральная анестезия местными анестетиками без добавления и с добавлением к ним наркотических анальге­тиков (промедол, морфин, фентанил). При отсутствии противо­показаний эпидуральный и спинальный виды анестезии проводят в условиях самостоятельного дыхания. Если операция произво­дится на органах малого таза в положении с приподнятыми ногами или «складного ножа», необходимо снизить интенсив­ность инфузии и ИВЛ проводить меньшими объемами с пассив­ным выдохом, не снижая за счет частоты экскурсий минутную вентиляцию легких. Перевод в горизонтальное положение необхо­димо осуществлять постепенно, в несколько этапов. При этом необходимо увеличить объем инфузионно-трансфузионной терапии и установить прежние параметры ИВЛ. Для предупреждения шеечно-ларингеального рефлекса при манипуляциях на шейке матки необходимо общую анестезию дополнить парацервикаль-ной блокадой местными анестетиками.

При малых гинекологических операциях через влагалищный доступ целесообразно использовать нижнелюмбальную или са­кральную анестезии. Небольшие гинекологические операции (аборт, диагностическое выскабливание, пункция заднего свода и др.) можно выполнять в условиях аутоаналгезии трихлорэти-леном, метоксифлюраном или внутривенной анестезией пропа-нидидом (сомбревином), кетамином, этомидатом. Для усиления анальгетического эффекта гипнотиков целесообразно добавлять ненаркотический анальгетик (трамал, морадол, нубаин). Однако всегда при этом должна быть возможность для немедленного перехода на общую анестезию с ИВЛ, в том числе по эндотрахеаль­ной методике.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему: Анестезиологическое обеспечение и коррекция интраоперационной кровопотери при гистерэктомии

Оглавление диссертации Урунов, Хаким Хайитович :: 2009 :: Душанбе

Список сокращений и условных обозначений Введение

Глава 1. Анестезиологическое обеспечение и изоволемическая гемодилюция при гинекологических операциях

1.1. Принципы и методы обезболивания при гинекологических оперативных вмешательствах

1.2. Изоволемическая гемодилюция

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика пациентов, участвующих в исследовании

2.2. Методы исследования

2.2.1. Исследование изучения системной гемодинамики

2.2.2. Оценка транспорта кислорода и оксигенации тканей

2.2.3. Анестезиологическое обеспечение при операции гистерэктомии

2.2.4. Методика проведения изоволемической гемодилюции

2.2.5. Исследование вариабельности сердечного ритма

2.2.6. Исследование объема циркулирующей крови

2.2.7. Статистическая обработка данных

Глава 3. Анестезиологическое пособие при гистерэктомии

3.1. Исследование функционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов с миомой матки

3.2. Оценка эффективности общей анестезии с использованием фторотана и фентанила на фоне тотальной миоплегии и искусственной вентиляции легких

3.3. Анестезиологическое обеспечение способом эпидуральной анестезии

3.4. Анестезиологическое пособие путем спинальной анестезии

Глава 4. Изоволемическая гсмодилюция как метод коррекции операционной кровопотери при гистерэктомии

4.1 .Оценка показателей волемии на фоне изоволемической гемодилюции 4.2.Изменения гемодинамических изоволемической гемодилюции показателей

4.3.Состояние кислородтранспортной функции крови на фоне изоволемической гемодилюции

4.4.Состояние системы гемостаза на фоне изоволемической гемодилюции

Введение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Урунов, Хаким Хайитович, автореферат

Актуальность проблемы. Миома матки является одним из наиболее распространенных заболеваний женщин. По данным различных авторов, это заболевание встречается у 18-25% женщин старше 30 лет, при этом в 70% случаев требуется оперативное лечение [72; 129; 172; 173; 266]. Наиболее частой операцией, выполняемой при миоме матки в большинстве стран мира, является гистерэктомия. Так, в Великобритании гистерэктомия производится в 25% случаев, в США — в 36%, в Швеции — 38%, а в Российской Федерации -более чем в 38,2% случаев миомы матки [71]. В настоящее время уже доказано, что миома матки является дисгормональной опухолью с нарушениями в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников — яичник. Нарушения гормонального статуса организма женщины приводят к метаболическим изменениям, функциональной недостаточности печени, эндокринной системы и другим экстрагенитальным заболеваниям, что оказывает существенное влияние на состояние пациентов и является фактором риска при проведении хирургического лечения [18; 19; 176; 250]. В связи с увеличением числа женщин преклонного возраста с осложненными формами миомы матки и широкого применения хирургического вмешательства, данная патология становится не только проблемой специалистов узкого профиля, но и . анестезиологов-реаниматологов, так как течение периоперационного периода оказывает значимое влияние на исход заболевания и состояние здоровья женщин после перенесенной операции в целом. Следует подчеркнуть, что абдоминальные операции при различных заболеваниях были бы невозможны без соответствующего развития анестезиологии с углубленным изучением клинико-физиологических особенностей травматичных моментов операций [2; 34; 83; 111]. Неадекватная интраоперационная защита ЦНС от ноцицептивных воздействий способствует формированию хронических послеоперационных болевых синдромов нейрогенного характера у пациентов, перенесших хирургические вмешательства [184; 185; 210]. Наиболее распространенными из них являются: постмастэктомический, постхолецистэктомический, генитофеморальный, основным условием возникновения, которых является недостаточность тормозного контроля, обусловленная мощной деполяризацией окончаний первичных афферентов в заднем роге спинного мозга на фоне недостаточной анестезии и анальгезии [110; 211; 262; 262].

Таким образом, в настоящее время проблема анестезиологического обеспечения у пациентов с миомой матки по-прежнему остается не только актуальной с научной точки зрения, но и с позиций клинической медицины.Кроме этого, необходимо отметить, что наиболее частым осложнением гистерэктомии является интраоперационная кровопотеря, которая является угрожающим состоянием и может привести к смерти больного.В то же время, на сегодняшний день отсутствуют однозначные и абсолютно четкие рекомендации по проведению анестезии и коррекции интраоперационпой кровопотери у данной категории пациентов, что и послужило поводом для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования — оптимизация анестезиологического обеспечения и коррекции иптраоперационной кровопотери при гистерэктомии у пациентов с миомой матки, осложненной метроррагией.

1. Оценить адекватность общей анестезии с использованием фторотана и фентанила на фоне тотальной миоплегии и искусственной вентиляции легких при выполнении гистерэктомии.

2. Изучить показатели системной гемодинамики и функциональное состояние сердечнососудистой системы у пациентов с миомой матки различных возрастных групп, нуждающихся в оперативном лечении.

3. Оценить качество и эффективность эпидуральной и спинномозговой анестезии у пациентов с миомой матки, осложненной метроррагией при гистерэктомии.

4. Изучить эффективность анализа вариабельности сердечного ритма как основного критерия, отражающего глубину и адекватность анестезии.

5. Оценить эффективность коррекции интраоперационной кровопотери при гистерэктомии у пациентов с миомой матки, осложненной метроррагией путем изоволемической гемодилюции в условиях эпидуральной и спинальной анестезии.

Научная новизна исследования. Впервые установлена взаимосвязь между возрастом пациентов с миомой матки, нуждающихся в оперативном лечении, и показателями системной гемодинамики, отражающими функциональное состояние сердечнососудистой системы. Продемонстрирована эффективность и целесообразность использования различных методов анестезиологического обеспечения у пациентов с миомой матки. Обоснован дифференцированный подход к выбору метода анестезии с учетом тяжести течения заболевания и функционального состояния сердечнососудистой системы. Впервые доказана целесообразность использования эпидуральной и спинномозговой анестезии как оптимального варианта анестезиологического обеспечения при операциях гистерэктомии. Предложена концепция анестезиологического обеспечения без наркотиков у пациентов с миомой матки, позволяющая обеспечить адекватную анестезиологическую защиту при минимальной фармакологической нагрузке во время гистерэктомии. Впервые продемонстрирована высокая эффективность изоволемической гемодилюции, как основного метода коррекции интраоперационной кровопотери, на фоне эпидуральной и спинномозговой анестезии при гистерэктомии. Практическая значимость. В исследовании продемонстрирована целесообразность и необходимость оценки функционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов с миомой матки в предоперационном периоде. Установлена оптимальная методика анестезиологического обеспечения, позволяющая обеспечить адекватную анестезию с минимальной фармакологической нагрузкой. Доказана целесообразность оценки вариабельности сердечного ритма в интраоперациопном периоде, как основного критерия, отражающего глубину и качество анестезии. Разработан и предложен оптимальный вариант анестезиологического обеспечения и коррекции интраоперационной кровопотери при операциях гистерэктомии, который может быть использован в повседневной клинической практике.

Основные положения, выносимые на защите

1. У пациентов с миомой матки в пре — и постменопаузальном периодах отмечаются умеренно выраженные нарушения гемодинамики, которые в условиях операционного стресса являются факторами риска для развития недостаточности кровообращения.

2. Эпидуральная и спинальная анестезия анестетиком маркаин с седацией, являются оптимальными вариантами анестезиологического обеспечения при операции гистерэктомии, так как не сопровождаются гемодинамическими нарушениями, обеспечивают достаточный уровень аналгезии и седации без фармакологической нагрузки.

3. Мониторинг вегетативной нервной системы позволяет поддерживать адекватную антиноцицепцию, создавая целостную картину эффективности анестезии на основе анализа различных процессов, дополняющих друг друга.

4. Изоволемическая гемодилюция является высокоэффективным методом коррекции интраоперационной кровопотери у больных с миомой матки, осложненной метроррагией, который может быть использован не только в условиях общей, но и регионарной анестезии.

Внедрение работы в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику лечебно-диагиостического центра «ШИФО» и отделений анестезиологии и реанимации городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс Республиканского научного центра крови и кафедры анестезиологии и реаниматологии Таджикского института посдипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на XII ежегодной научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием (2006); III Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов с международным участием (Душанбе,2006); Республиканской научно-практической конференции трансфузиологов с международным участием (Душанбе,2007); заседании Республиканского общества анестезиологов и реаниматологов им. профессора М.К. Мурадова (2008) и на заседании проблемно-экспертной комиссии Республиканского научного центра крови (2008); Межкафедральный экспертный совет Таджикского института посдипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК) (Душанбе, 2009).

Публикации по теме исследования: опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке на 125 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами. Библиография включает 270 источников, из них 163 работ авторов ближнего и 107 дальнего зарубежья.

Анестезия в гинекологии

Проводя анестезию при гинекологических операциях, следует учитывать особенности женского организма и те сложности, с которыми сталкивается хи­рург во время работы на органах нижнего этажа брюшной полости.

Согласно данным Е.В. Меркуловой (1975) и Н.Н. Расстригина (1978), для больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями поло­вых органов характерно большое количество сопутствующих экстрагениталь­ных заболеваний ссрдечно-сосудисюй системы (гипертоническая болезнь, хро­ническая ИБС и пр.), легких и паренхиматозных органов. Часто, особенно в климактерическом периоде и менопаузе, состояние больных отягощено эндокринной патологией, обусловленной нарушениями функции яичников и проявляющейся прежде всего ожирением и склонностью к сахарному диабету. Кроме того, больные этой группы отличаются выраженной психоэмоциональной неус­тойчивостью.

Выполнение гинекологических операций затруднено технически слож­ным доступом к органам малого таза, наличием спаечного процесса, являюще­гося обычным следствием частых воспалительных заболеваний у женщин, не­обходимостью манипулировать в богато иннервированной и васкуляризованной зоне. Часто операции приходится выполнять на фоне резчайшей анемии (у больных с менометроррагиями, субмукозными миомами матки и пр.) или выра­женной интоксикации при перитоните или гнойных тубоовариальных образова­ниях.

Чаще всего в гинекологической практике анестезию проводят при плано­вых типовых операциях по поводу доброкачественных опухолей матки (в объе­ме консервативной миомэктомии, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки; последнюю операцию иногда выполняют через влагалищный доступ) и яичников (в объеме удаления придатков матки, резекции яичников и т.п.). Наи­более тяжелые, длительные и травматичные операции связаны с удалением гнойных тубоовариальных образований, а также с распространенным эндомет­риозом, при котором в процесс вовлекаются мочевой пузырь, кишечник и саль­ник. Не менее сложны зачастую операции, производимые по поводу урогени­тальных свищей.

Экстренные операции обычно обусловлены кровотечениями (нарушенная внематочная беременность, метроррагия при субмукозном расположении миоматозных узлов), перитонитом, перфорациями матки при искусственном преры­вании беременности.

Особую группу составляют малые вмешательства: искусственное преры­вание беременности, диагностическое вхождение в полость матки, эндоскопи­ческие исследования.

При выборе метода анестезии нужно исходить из характера оперативного вмешательства, состояния больной, квалификации анестезиолога. Сегодня, ко­гда даже высококвалифицированные гинекологи не владеют методом местной инфильтрационной анестезии, выбирать приходится между эндотрахеальной общей анестезией, длительной эпидуральной анестезией и различными вариан­тами внутривенной анестезии со спонтанной вентиляцией легких.

Типовые операции, как правило, могут быть выполнены и под эндотрахе­альной общей анестезией, и под эпидуральной анестезией. Если возможно, то при выборе метода анестезии следует учитывать желание больной. Наличие ле­гочной патологии, заболеваний паренхиматозных органов делают методом вы­бора эпидуральную анестезию.

Операции, проводимые в экстренном порядке на фоне кровотечений и по поводу перфорации матки, должны выполняться под эндотрахеальной общей анестезией. Методом выбора у больных с выраженной интоксикацией является комбинация длительной эпидуральной и эндотрахеальной анестезии.

Малые оперативные вмешательства и болезненные диагностические про­цедуры можно выполнять под внутривенной или ингаляционной (смесь закиси азота с кислородом) анестезией.

С целью премедикации при эндотрахеальной общей анестезии применяют седативные (диазепам в дозе 0,15 мг/кг) или нейролептические препараты в со­четании с наркотическими анальгетиками и атропином или метацином. Указан­ные средства можно вводить внутримышечно за 30 мин или внутривенно за 5—10 мин до начала анестезии.

Наиболее часто применяют следующие варианты премедикации: 1) про­медол (0,3—0,5 мг/кг) + димедрол (0,15 мг/кг) +атропин (0,5 -1 мг), 2) фентанил (1—2 мкг/кг)+дроперидол (0,07—0,15 мг/кг) + метацин (0,5-1 мг); 3) фентанил (1 —2 мкг/кг)+диазепам (0,15—0,3 мг/кг) + атропин (0,5 1 мг). При необходи­мости в премедикацию включают стероидные гормоны, сердечные гликозиды и др.

Если у больных без выраженной экстрагенитальной патологии, находя­щихся в удовлетворительном состоянии, вид анестетика для вводной анестезии особого значения не имеет, то при отягощенном аллергологическом анамнезе следует отказаться от пропанидида, а при исходной анемии и гиповолемии предпочтение должно быть отдано кетамину.

При проведении эпидуральной анестезии, методика которой при гинеко­логических операциях практически совпадает с методикой длительной эпиду­ральной анестезии при кесаревом сечении, премедикация включает подкожное введение 0,5—1 мг атропина и 25—50 мг эфедрина.

При экстренных операциях, проводимых по поводу нарушенной внема­точной беременности или перфорации матки с ранением крупных артериальных стволов, тяжесть состояния больных обусловливается массивным внутрибрюш­ным кровотечением. Чем быстрее будет остановлено кровотечение, тем больше шансов на выздоровление больной. В такой ситуации никаких противопоказа­ний к немедленному началу операции и, следовательно, к анестезии нет. Экс­тренная подготовка к анестезии, проводимая во время развертывания операци­онной, включает обеспечение надежно функционирующего доступа в два — три сосуда, инфузионную терапию, позволяющую поддерживать артериальное дав­ление на уровне выше критического, введение стероидных гормонов и пр. Премедикация включает антигистаминные препараты и атропин. Анестетиком вы­бора для вводной анестезии у этих больных является кетамин. При массивной кровопотере продленную ИВЛ в послеоперационном периоде следует прово­дить до стабилизации гемодинамики, коррекции гиповолемии, нарушений водно-электролитного баланса и гемостаза.

Другие публикации:  Металлическая тара требования

У больных с гнойными тубоовариальными образованиями придатков мат­ки операционный риск максимален. Выраженные интоксикация и нарушения гомеостаза осложняют поддержание функций жизненно важных органов на безопасном уровне во время операции и в послеоперационном периоде.

С помощью комбинированной анестезии (длительная эпидуральная ане­стезия в сочетании с эндотрахеальной общей анестезией) можно значительно уменьшить количество вводимых лекарственных веществ и депрессивное влия­ние собственно анестезии.

Подготовка к операции состоит в применении антигистаминных препара­тов, сердечных гликозидов, инфузионной терапии с включением белковых кро­везаменителей и сред, оказывающих выраженное реологическое действие, кор­рекции водно-электролитных расстройств. Премедикацию осуществляют атро­пином и эфедрином, вводя их подкожно. Затем выполняют катетеризацию эпи­дурального пространства на уровне ТXII = LI или LI-II после чего фракционно вво­дят первую дозу 2,5% раствора тримекаина или 2% раствора лидокаина в объе­ме 25 -30 мл. Для вводной анестезии применяют 1 % раствор барбитурата в дозе 150—250 мг или кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг После перевода на ИВЛ анестезию поддерживают смесью закиси азота с кислородом (2:1 или 1:1). При адекватном эпидуральном блоке расход мышечных релаксантов значительно снижен (80— 120 мг дитилина на час операции). Использование эпидуральной анестезии под­разумевает увеличение объема инфузии во время операции. Для обеспечения адекватною обезболивания в послеоперационном периоде целесообразно вво­дить в эпидуральное пространство наркотические анальгетики — морфин (до 3 мг) или омнопон (до 8 мг).

Методом выбора обезболивания при искусственном прерывании бере­менности и диагностических манипуляциях (лапароцентез с последующей ла­пароскопией, гистероскопии и т.п.) являются варианты внутривенной общей анестезии.

В тех случаях, когда длительность манипуляци не должна превышать 5 мин, возможно применение пропанидида по следующей схеме. С целью премедикации внутривенно вводят диазепам (10 мг), атропин (0,5—1 мг), фентанил (1—2 мкг/кг) и дроперидол (0,07—0,15 мг/кг), а затем 10 мл 5% раствора пропанидида в смеси с 10 мл 10% раствора кальция глюконата. При более длитель­ных манипуляциях, а также у больных бронхиальной астмой, аллергическими проявлениями, исходной артериальной гипотензией после описанной выше премедикации применяют кетамин в дозе 1—1,5 мг/кг. У соматически здоровых беременных при производстве медицинского аборта парацервикальную анесте­зию можно сочетать с аутоаналгезией смесью закиси азота и кислорода с помо­щью наркозных аппаратов типа НАПП.

Однако при любом методе анестезиолог должен быть готов к немедлен­ному началу ИВЛ и переходу на эндотрахеальную анестезию, так как всегда существует опасность осложнений и значительного расширения объема опера­тивного вмешательства.

ГЛАВА 15 ГИНЕКОЛОГИЯ И АКУШЕРСТВО

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt)

15.1. Анестезия в гинекологии

15.1.1. Особенности Проблематика

Большинство пациенток гинекологических отделений относятся к средней возрастной группе, и у них удовлетворительное состояние здоровья. Осложнения возникают часто из-за сопутствующих забо- леваний, таких, как сахарный диабет (см. 9.5.1) или артериальная гипертензия (см. 9.1.1). Из-за нарушений работы сердца, системы кровообращения, органов дыхания и почек следует обращать особое внимание на пациенток старшего возраста (см. 9.1, 9.2, 9.3, 9.9).

Общее обследование (см. 1.1), сбор анамнеза (см. физикаль-

ное обследование (см. 1.1.2), расширенная диагностика (см. 1.1.7).

Премедикация: по рекомендациям ASA (ASA-Score): см. 1.1.3, 1.1.6, схема премедикации — см.1.1.10.

Ведение наркоза в соответствии с основными правилами общей хирургии (см. 11.1): при абдоминальных вмешательствах чаще всего применяют интубационный наркоз (см. 6.4).

Методы: местная анестезия возможна при небольших вагинальных операциях (амбулаторно). Недостатки: нарушения вентиляции лёгких, обусловленные операцией и постельным режимом, слабая мышечная релаксация (из-за натуживания или кашля пациентки).

При небольших операциях ( 12 нед: предпочтительна эпидуральная анестезия и купирование болевых ощущений простагландинами. При недостаточной аналгезии (а также с учётом психического состояния пациентки) оперативное вмешательство рекомендовано проводить под общей анестезией.

! Отказ ассистировать при проведении операции прерывания беременности по этическим мотивам не считается уклонением от работы. Исключение: аборт по медицинским показаниям при одновременной угрозе жизни матери. Контактная лучевая терапия с использованием радия Показания: рак шейки матки.

Принцип операции: канюлю с радием, прочно соединённую с радиевой пластиной перед влагалищной частью шейки матки, вводят в канал шейки матки и в матку.

Тактика: из-за риска облучения анестезиологов и медицинского персонала предпочтительна регионарная анестезия. Лапароскопия и пельвиоскопия

Лапароскопию используют для оценки состояния внутренних половых органов (11.1.6).

Показания: подозрение на непроходимость маточных труб (для диагностики бесплодия), эндометриоз, пороки развития половых органов, бесплодие, боли внизу живота неясного происхождения, внематочная беременность, миомы, кисты.

Тактика: всегда интубационный наркоз с контролируемым дыханием (см. 6.4).

Особенности течения анестезии

• Инсуффлированный в брюшную полость СО2 (около 3-4 л) путём повышения интраабдоминального давления приводит к повышению давления в лёгких (могут возникнуть нарушения в системе кровообращения).

• Диффузия СО2 в кровяное русло вызывает увеличение концентрации СО2 на выдохе (капнометрия см. 3.3.5). Внимание: редко может возникать эмболия СО2 (см. 8.2.7).

• Гипотермия при инсуффляции большого количества неподогретого СО2.

• Возможны послеоперационные боли в области плеч и спины.

! При внематочной беременности можно поставить диагноз во время лапароскопии, но в некоторых случаях приходится производить лапаротомию (ввиду опасности гиповолемического шока следует своевременно подготовить несколько доз эритроцитарной массы).

Продолжительные гинекологические операции

Вид операции: радикальная мастэктомия, гистерэктомия, гистерэктомия + операция по устранению недержания, овариэктомия, операция по Вертхейму.

Подготовка: для решения вопроса о тактике лечения пациенток с выявленными сопутствующими заболеваниями (например, коронарная недостаточность, гипертиреоз) следует организовать консилиум врачей-специалистов; рекомендация: в предоперационный период создать запас аутокрови пациентки и предусмотреть наличие донорской крови (см. 4.2).

Метод анестезии: предпочтительнее методы общей анестезии, дополнительно желательна катетерная эпидуральная анестезия для пред- и послеоперационной аналгезии при абдоминальных операциях; в качестве альтернативы — аналгезия c помощью перфузора, контролируемая пациенткой.

Проведение наркоза и мониторинг во время операции: как в общей хирургии (см. 11.1).

15.2. Анестезия в период беременности

При выполнении операций под общей анестезией увеличивается риск самопроизвольных выкидышей и развития преждевременной родовой деятельности. Из-за падения АД, уменьшения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, гиповентиляции с последующей гипоксией и гиперкапнией матери, а также нежелательных взаимодействий лекарственных препаратов возникает опасность асфиксии плода. Особенности анестезии

Выбор сроков операции: если есть возможность выбирать, то операцию лучше отложить до родоразрешения, срочные операционные вмешательства следует по возможности отложить на второй или третий триместр.

Спинальная или эпидуральная анестезия при экстренных операциях в первом триместре беременности (см. 7.1, 7.2).

Общая анестезия: всегда интубировать (Опасность аспирации!, см. 8.2.3). Для вводного наркоза применяют барбитураты (тиопентал натрия, см. 5.2.1), наркоз поддерживают введением опиатов и смеси газов (кислород/закись азота или кислород/воздух). Концентрация закиси азота должна быть не более 50% (торможение митоза), при необходимости вводят миорелаксанты, при этом следует избегать возникновения интраоперационной гипотонии, а при возникновении быстро её ликвидировать (увеличить объём газовой смеси, положение Тренделенбурга, использовать акринор ? ).

Лекарственные препараты: на ранних сроках беременности перед операцией и во время неё ограничивают приём препаратов до минимума.

Мониторинг состояния плода: желательно проводить кардиотокографию после 16 нед беременности.

Положение пациентки: операционный стол наклонить влево на 10-20?.

15.2.2. Физиологические изменения в организме женщины во время беременности Сердечно-сосудистая система

ОЦК: увеличивается с 8-12 нед беременности, достигает максимума на 30-34 нед. Носит приспособительный характер, подготавливая организм к повышенному кровоснабжению матки, молочных желёз, почек, скелетных мышц и кожи.

Допустимая кровопотеря при рождении одного ребёнка — около 500 мл, при многоплодной беременности и кесаревом сечении — около 1000 мл, переливания крови при нормальном течении родов не требуется!

МОС: начиная с 8 нед беременности, постоянно увеличивается (УО — на 30%, ЧСС — на 12%). МОС и работа сердца увеличиваются во время родов с каждой схваткой, ЧСС обычно уменьшается. Во время беременности улучшается тканевая перфузия из-за расширения кровеносных сосудов (гормоны) и реологическое соотношение.

Анемия беременных: предположительно из-за сверхпропорционального увеличения объёма плазмы (увеличение объёма плазмы примерно на 45%, количества эритроцитов — примерно на 20%). Из-за этого отмечают гемодилюцию с уменьшением гематокрита на 10-15%, уменьшение вязкости крови на 12%.

Внимание: концентрация гемоглобина в крови 10 мм рт.ст. → максимальное АД — 140/90 мм рт.ст.). Во время родовой деятельности систолическое АД поднимается на 15-20 мм рт.ст., а диастолическое — на 10-15 мм рт.ст.

ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево из-за высокого положения диафрагмы. Это явление следует учитывать при расшифровке ЭКГ.

Аускультация сердца: расщепление первого тона и мягкий систолический шум изгнания. При рентгенографии грудной клетки иногда определяют расширение границ сердца.

Свёртывающая система: во время беременности — повышенная свёртываемость для защиты от угрожающих жизни кровотечений. Внимание: увеличивается риск тромбоэмболических осложнений. Вечером перед операцией необходима профилактика тромбоза путём введения гепарина натрия в дозе 5-7,5 тыс. МЕ подкожно, перед операцией и после операции 4 раза в сутки.

Концентрация альбумина в плазме крови: уменьшается (предел — 4,4 г/дл) как следствие гемодилюции с предрасположенностью к отёкам в третьем триместре беременности.

! Снижение МОС вплоть до развития гиповолемического шока вследствие пережатия нижней полой вены в положении лёжа на спине.

! Во время беременности пределы значений, характеризующие гипертензию, составляют: систолическое давление 140 мм рт.ст., диастолическое давление 90 мм рт.ст.

! Обусловленное беременностью повышение АД, ЧСС, происходящее у пациенток с патологией сердечно-сосудистой системы (например, при стенозе или недостаточности митрального клапана, пороках полулунных клапанов аорты и врождённых пороках сердца с левоили правосторонним шунтом), можно снизить, применяя методы регионарной анестезии. При плановом кесаревом сечении предпочтительнее общая анестезия, так как она в меньшей степени влияет на гемодинамику. ! Несмотря на снижение активности сывороточной холинэстеразы, продолжительность действия суксаметония хлорида и местной анестезии не увеличивается. ! Показатели общего анализа крови остаются в норме. Дыхательная система

Кровоснабжение слизистой оболочки: начиная с первого триместра беременности, увеличивается в носоглотке, гортани, трахее и бронхах. Из-за этого возникают затруднения носового дыхания, носовые кровотечения. Внимание: возможны повреждения при прямой ларингоскопии и невозможность щадящего ввода интубационной трубки и катетера для аспирации.

МОД: начиная с 10-12 нед беременности, увеличивается на 50% (объём вдоха — на 40%, ЧДД — на 15%), что ведёт к увеличению альвеолярной вентиляции (анестетики быстрее начинают и быстрее заканчивают действовать).

Гипервентиляция: физиологические нормы: раО2 — 106-108 мм рт.ст., раСО2 — 32-33 мм рт.ст. Компенсаторно карбонаты выделяются почками (концентрация карбонатов в плазме уменьшается с 26 до 22 ммоль/л).

Высокое стояние диафрагмы: с увеличением срока беременности диафрагма приподнимается примерно на 4 см , однако ЖЕЛ и общая ёмкость лёгких не изменяются (объём грудной клетки увеличивается при изменении положения рёбер). Отмечают частичное уменьшение ФОЕ на 12-20% (около 300 мл). Внимание: из-за образования ателектазов и шунтов происходит снижение раО2, что может вызвать гипоксию, гиперкапнию и респираторный ацидоз.

Потребность в кислороде: повышается вплоть до родов примерно на 25%. Так как раО2 в апноидной фазе вводного наркоза может быстро опуститься до 50 мм рт.ст., перед операцией следует несколько минут ингалировать чистый кислород. После вдыхания пациенткой достаточного количества кислорода попытка интубации не должна длиться более 30 с (вентиляция предпочтительнее интубации).

! Постоянная эпидуральная анестезия предпочтительнее, так как чрезмерная гипервентиляция при родовых болях, тревожности и эмоциональном напряжении пациентки ведёт к сужению сосудов с уменьшением кровоснабжения головного мозга и матки.

Желудочно-пищеводный рефлюкс: часто встречающееся состояние, возникающее вследствие повышения давления в желудке и снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода (регургитация и рефлюксэзофагит отмечены у 68% беременных к наступлению родов).

Замедленное опорожнение желудка: обусловленное беременностью опущение привратника, боли, страх, обезболивание опиоидными анальгетиками в рамках родовспоможения, а также пониженный тонус блуждающего нерва. Внимание: беременные имеют тенденцию к тошноте и рвоте.

! Начиная со второго триместра, беременных следует осматривать в состоянии натощак (повышенная опасность аспирации!). Даже при небольших вмешательствах необходима интубация с предварительным введением зонда. При необходимости использовать пропилакс* с натрия гидроцитратом 0,3 моль/л (например, 30 мл внутрь перед наркозом) и/или блокаторы Н2-рецепторов — ранитидин (зантак*, см. 5.5.10) в дозе 300 мг вечером и 150 мл за 20 мин перед наркозом.

15.2.3. Патофизиологические изменения во время беременности

Пережатие нижней полой вены

Патофизиология: у 10% беременных (начиная с 20 нед) из-за увеличения матки в положении лёжа на спине происходит сжатие венозных сосудов: отток крови из нижнего отдела туловища заметно уменьшается, наполнение сердца и АД падают.

Клиническая картина: понижение АД, тошнота, потливость, ощущение слабости, тахикардия, помрачение сознания, недостаток воздуха, коллапс. Внимание: вследствие снижения кровоснабжения маточноплацентарного комплекса может возникнуть маточно-плацентарная недостаточность и брадикардия у плода, при значительной продолжительности компрессии — наступить асфиксия плода.

Пережатие абдоминального отдела брюшной аорты

Патофизиология: из-за беременной матки в положении лёжа у пациентки возможно сжатие артериальных абдоминальных сосудов (на уровне LIV-LV), у 60% беременных наблюдают артериальную гипотензию вследствие пережатия периферических сосудов. В результате кровоснабжение матки уменьшается с развитием маточно-плацентарной недостаточности и асфиксией плода.

Клиническая картина: у беременных часто протекает бессимптомно, и падения давления при измерении на руке не наблюдают.

Необходимы срочные действия!

Положение пациентки: перед операцией переложить пациентку на левый бок (изменить угол наклона операционного стола примерно на 15?) или подложить под правую половину живота мягкий клин и передвинуть пациентку на левый бок, сохранять это положение вплоть до рождения ребёнка.

Дальнейшие мероприятия: при правильном положении пациентки следует производить ингаляцию кислорода и в зависимости от обстоятельств назначить вазопрессоры — акринор? или этилефрин* (эффортил*).

! Компрессия дистальных участков нижней полой вены приводит к перераспределению венозной крови нижней части туловища через паравертебральные венозные сплетения и эпидуральные

вены к непарной вене. Расширенные эпидуральные вены при проведении регионарной анестезии повышают опасность ошибочного введения анестетика.

При гипотонии компенсаторно повышенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы с сужением сосудов ослабевает при регионарной анестезии. Однако проявления спазма кровеносных сосудов усиливаются. Артериальная гипертензия, индуцированная беременностью

Гестоз (наряду с кровотечением) — наиболее часто встречающееся осложнение в период беременности (4-5%). Оно появляется в последнем триместре беременности. Основные симптомы — отёки, протеинурия, артериальная гипертензия.

Отёки: только генерализованный отёк следует оценивать как опасное состояние пациентки (необходимо контролировать быструю прибавку массы тела), увеличение массы тела на 500 г в неделю — предельно допустимая прибавка в последнем триместре беременности, общая максимальная прибавка — 12 кг . Локальные отёки конечностей сами по себе не несут опасности.

Артериальная гипертензия: повышение АД >140/90 мм рт.ст. в период беременности расценивают как патологическое. При выявлении гипертензии следует отличать хроническое повышение АД от преэклампсии (хроническое повышение АД со вновь наступившей протеинурией); при вновь выявленной гипертензии, обусловленной беременностью, различают преходящее повышение давления (транзиторная гипертензия) и преэклампсию (хроническое повышение АД с протеинурией).

Протеинурия: >0,3 г/л в сутки; значительная потеря белка с мочой, гипопротеинемия, смещение соотношения белковых фракций альбумина и глобулина (альбумин снижается абсолютно и относительно). Внимание: опасность передозировки лекарственных препаратов, связывающихся с белками плазмы крови.

Лечение гипертензии в период беременности

! Необходим полный покой, избегать стрессов.

Назначить препараты для приёма внутрь: метилдопа (пресинол*) в дозе 125-500 мг 3 раза в сутки, дигидралазин* (непрессол*) в дозе 12,5-50 мг 3 раза в сутки, метопролол (белок*) в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки, атенолол (тенормин*) в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки. Противопоказаны: антагонисты медленных кальциевых каналов, моче- гонные препараты.

Другие публикации:  Налог на выигрыш денег в покер

Внутривенно при гипертоническом кризе: дигидралазин* (непрессол*) по 4 мг/ч, клонидин (катапресан*, см. 5.5.3) в дозе 0,75 мг на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 3 мл/ч, диазоксид? (гипертоналум*) в дозе 500 мг в течение 30 мин, нифедипин (адалат*, см. 5.5.3) в дозе 5 мг на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида в зависимости от значений АД. Внимание: не допускается применение этих препаратов в первом триместре беременности; только незадолго до операции — нитропруссид натрия (нипрусс*, см. 5.5.3) в дозе 20-100 мг/мин и более. ! После начала антигипертензивного лечения следует контролировать возможность значительного снижения АД после введения анестетиков.

Осложнения гипертензии во время беременности

Преэклампсия: АД >160/110 мм рт.ст. в состоянии покоя, протеин- урия (>3 г/сут); олигурия ( * ) в дозе 10 МЕ/кг 3-4 раза в сутки внутривенно, гепарин натрия в дозе 15-30 тыс. МЕ/сут внутривенно. ! Материнская смертность — около 3,5%, детская — >10%.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин * ): в дозе 50-100 мг/сут внутрь для подавления синтеза тромбоксана А2.

Гипотензивные препараты: метилдопа (пресинол * ) по 0,5-1 г/сут, дигидралазин* (непрессол*) по 50-75 мг/сут, β-блокаторы, например, метопролол (белок*) в максимальной дозе 200 мг/сут.

Антиконвульсанты: например, магния аскорбат * (магнорбин * ) по 2-4 г внутривенно медленно при угрожающей эклампсии, после этого — инфузия со скоростью 1 г/ч (20 ампул 20% раствора магнорбина * на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида — 20 мл/ч), под контролем зрачкового рефлекса, антидоты — кальция хлорид; диазепам (валиум ? ) при тяжёлом гестозе в дозе 10-20 мг внутривенно очень медленно, при угрозе эклампсии — 30-40 мг внутривенно очень медленно.

20% раствор альбумина человека по 50 мл ежедневно .

Дальнейшая тактика: мочегонные препараты назначать только при отёке лёгких, инфузию при необходимости, свежезамороженную плазму при нарушении свёртываемости. Эмболия околоплодными водами

Тяжёлая, внезапно возникающая в конце родов или в первые часы после родов шоковая ситуация с проникновением околоплодных вод в материнское кровяное русло (1 случай на 20-30 тыс. родов). Смертность при массивной эмболии околоплодными водами >80%.

Клиническая картина: диспноэ, давящая боль в груди, тахикардия и признаки шока, синдром лёгочного сердца в острой форме, тяжёлая артериальная гипоксемия, ДВС синдром.

Диагностика: подтверждение наличия частиц околоплодных вод в материнской крови (с помощью ЦВК).

Дифференциальная диагностика: аспирация содержимого желудка, воздушная эмболия, побочные действия местной анестезии).

Лечение: стабилизация деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы (см. 9.1, 9.2); интубация трахеи, контроль дыхания (ингаляция увлажнённого кислорода, а также контроль давления в грудной клетке в конце выдоха); назначение глюкокортикоидов. ! Малый эпилептический припадок с сердечно-сосудистой и

дыхательной симптоматикой. ! Бронхоспазм у роженицы с эмболией околоплодными водами отмечают редко. Кровотечения во время беременности

Кровотечения в период беременности — наиболее частая причина материнской смертности; кровотечения опасны для матери и плода в последнем триместре беременности. Кровотечения различного происхождения устраняют различными методами.

Предлежание плаценты: безболезненное периодическое или постоянное возникновение кровотечения без видимой причины (кровотечение начинается перед самопроизвольным разрывом плодного пузыря!).

Преждевременная отслойка плаценты: внезапные боли в животе, скрытое кровотечение (сильное отмечают редко), возможно — шок, ДВС синдром, асфиксия плода.

Разрыв матки: сильные боли в животе, симптомы шока, исчезновение сердечных тонов плода (гибель плода в 50% случаев).

Возмещение ОЦК, при необходимости шоковая терапия (см. 8.3.1); трансфузия эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы; готовность к проведению операции (экстренная операция под наркозом, см. 15.3.4), интенсивный мониторинг (кардиотокограмма, постоянный контроль АД, пульса, пульсоксиметрия).

15.2.4. Анестезиологические препараты, применяемые в

! Во время и после беременности все лекарственные препараты следует принимать только по строгим медицинским показа- ниям.

При выборе метода наркоза и препаратов для его проведения анестезиолог должен предусмотреть, что все применяемые во время родов препараты влияют на состояние системы «мать-плод»! Эти воздействия обусловлены, вероятно, медикаментозно зависимым изменением АД матери и в меньшей степени прямым воздействием на мышечный тонус матки или на её сосудистую систему. При назначении лекарственных препаратов следует учитывать:

Свыше 70% беременных принимают лекарства в первом триместре.

Почти все лекарственные препараты проходят через плаценту или поступают в материнское молоко. Липофильные препараты, например тиопентал натрия (трапанал * ), проходят через плацентарный барьер быстрее, чем гидрофильные препараты.

Суксаметония хлорид (листенон * ) — четверичное аммониевое соединение, не проходит сквозь плаценту.

Молекулы средней молекулярной массы = 6000 ммоль не проникают сквозь плаценту.

Диабетическая переориентировка в период беременности при переводе с перорального приёма антидиабетических препаратов (250-500 ммоль) на инсулины (около 6000 ммоль).

Антикоагулянты при переводе с тератогенного фенпрокумона * (маркумара * ) на гепарин натрия (6-20 тыс. ммоль); в этом случае показания к прерыванию беременности необходимо обсудить отдельно.

Кровообращение плода может характеризоваться смешением артериальной и венозной крови вплоть до разведения лекарственных препаратов.

Некоторые препараты, не имеющие тератогенного эффекта для человека, при опытах на животных становятся эмбриотоксичными или губительными для зародыша — во многих случаях неясно, как это может проявиться у человека.

Перинатальные осложнения или повреждения: например, депрессия плода из-за приёма барбитуратов, опиоидных анальгетиков или проведения аппаратно-масочного наркоза. «Синдром вялого ребёнка» («Floppy-infant-Syndrom») после приёма бензодиазепинов, сокращение матки под влиянием избытка эргоалкалоидов, усиливающиеся кровотечения из-за торможения синтеза простагландинов. Желтушность новорождённых при приёме сульфаниламидных пре- паратов. «Синдром серого ребёнка» («Grey-baby-Syndrom») проявляется после приёма хлорамфеникола.

Послеродовую оценку влияния лекарственных препаратов на новорождённого проводят по шкале Апгар, анализу на КОР и газо- вому составу пуповинной крови. Ингаляционные анестетики (см. 5.1)

Пониженная необходимость в применении анестезиологических препаратов (седативное воздействие прогестерона?): альвеолярные концентрации ингаляционных анестетиков, которые у небеременных пациенток не вызывают потери сознания, для беременных пациенток должны быть строго дозированы.

Галотан для наркоза в период беременности не пригоден, так как он может привести к потере сознания раньше, чем беременная ощутит потерю болевых ощущений.

Галогенированные ингаляционные анестетики: могут в зависимости от концентрации подавлять родовую деятельность матки и тонус в покое (Засыпание!). В дозе 0,5 МАК анестетики влияют на спонтанную активность пациентки, при 0,8-0,9 МАК — подавляют действие окситоцина. Эти воздействия обратимы и быстро исчезают при пре- кращении ингаляции анестетика и/или гипервентиляции.

Закись азота: в клинических дозах не влияет на активность матки.

Внимание: ингаляционные анестетики могут вызвать кровопотерю после родов из-за эффекта расслабления матки (угрожающее жизни атоническое кровотечение).

Внутривенная анестезия, опиоидные анальгетики и седативные препараты

Барбитураты (тиопентал натрия, см. 5.2.1)

Оценка: из-за депрессии плода используют только для вводного наркоза при операции (внимание: необходима уменьшенная доза из-за гипопротеинемии беременных).

Режим дозирования: тиопентал натрия (трапанал*) по 4-5 мг/кг внутривенно.

Опиоидные анальгетики (морфин, петидин*)

Побочные действия на организм матери: в больших дозах вызывают ослабление родовой деятельности и замедленное течение родов во время фазы изгнания или на более ранних стадиях. В дозах, достаточных для аналгезии, в основном не оказывают побочного влияния. При применении пентазоцина ? (фортрал ? ) с началом анестезиологического воздействия может происходить усиление родовой деятельности. Кроме того, может возникать ортостатическая гипотензия, тошнота и рвота, замедленное опорожнение желудка; кожный зуд (при использовании морфина в 70% случаев), снижение реакций ЦНС, сонливость, задержка мочи и угнетение дыхания. Побочное действие опиоидных анальгетиков можно нейтрализовать введением налоксона.

Побочное воздействие на ребёнка: уменьшение ЧСС плода, депрессия дыхания новорождённого, негативное влияние на невро- логическое состояние и поведение.

Показания к применению и действие: при внутривенном введении обеспечивает достаточную аналгезию рожениц, не вызывая потери сознания (в дозе 10-15 мг). Кетамин используют в качестве дополнительного препарата при недостаточной местной анестезии! При использовании в низких дозах не вызывает депрессии плода.

Побочные действия: дозозависимое влияние на активность маточных сокращений.

В дозе 2,2 мг/кг — подъём тонуса в покое на 40%.

Кратковременный подъём активности матки при общей дозе —

Внимание: негативные психические изменения возникают даже при низкой дозе кетамина. Бензодиазепины

Показания: кесарево сечение с использованием эпидуральной анестезии. Для уменьшения тревожности пациентки назначают диазепам (валиум ? , см. 5.2.4.) в дозе 2,5-10 мг или мидазолам (дормикум * , см. 5.2.4) в дозе 1-5 мг, так как они практически не обладают негативным влиянием на плод.

Побочные действия: не влияют на родовую деятельность; при использовании для уменьшения тревоги способствуют улучшению координированной родовой активности.

Парацервикальная блокада шейки матки противопоказана! Часто отмечают спазм сосудов матки и плаценты с последующей её отслойкой, брадикардией плода и ацидозом.

Из-за уменьшения эпидурального объёма, обусловленного беременностью, полнокровия венозных сплетений введённый местный анестетик распространяется по большему количеству сегментов (перед родами местных анестетиков требуется на 30% меньше, чем при эпидуральной анестезии вне беременности).

Маточная активность может во время процесса родов снизиться из-за местной анестезии, и процесс родов может замедлиться. Выбор вида местной анестезии при этом не имеет никакого значения.

Препараты, проникающие через плаценту

Алфентанил* (рапифен*), атропин (атропинсульфат Браун*), барбитураты (тиопентал натрия), бупивакаин (карбостезин*), бупренорфин (темгезик*), диазепам (валиум ? ), энфлуран? (этран ? ), этомидат? (гипномидат ? ), фентанил (фентанил-Янссен*), флунитразепам (рогипнол*), галламин* (флакседил*), галотан (галотан Хехст*), изофлуран (форан*), катехоламины, кетамин (кетанест*), закись азота, лидокаин (ксилокаин * ), мепивакаин (меаверин * ), морфин, налоксон (нарканти * ), пентазоцин ? (фортрал ? ), петидин* (долантин*), пиритрамид? (дипидолор ? ), прилокаин* (ксило- нест*), прометазин (атосил*), трифлупромазин* (псикил*)

Перечень медикаментов, разрешённых для использования во время беременности:

α- и β-адреномиметики, антиаритмические, антигистаминные, антигипертензивные препараты, β-блокаторы, бензодиазепины, препараты наперстянки, диуретики, гепарин натрия, инфузионные растворы, ингаляционные анестетики, препараты для внутривенного наркоза, антагонисты медленных кальциевых каналов, местные анестетики, миорелаксанты, транквилизаторы, опиоидные анальгетики, парасим- патиколитические, парасимпатикомиметические препараты, дериваты теофиллина, вазодилататоры

15.2.5. Побочные действия лекарственных препаратов, применяемых в период беременности

Таблица 15-1. Лекарственные препараты, применяемые во время беременности и их побочные действия

Препараты для лечения болезни Паркинсона, кроме антихолинергических, можно использовать во время беременности (кроме первого триместра) .

Таблица 15-2. Консультационные центры в Германии по вопросам применения лекарственных препаратов во время беременности

Федеральный консультативный центр эмбриональной токсикологии и отравлений. Spandauer Damm, 130. 14050, Берлин. Тел: 030/30 30-81 11. http://www.embrotox.de

Женская университетская больница. Bachstr., 18. 07740 Йена, тел.: 0 36 41/933-230

Женская университетская больница. Moorenstr., 5. 40225, Дюссельдорф, тел.: 02 11/8 11-75 20 (роддом); 0211/811-98 20

15.3. Анестезия в акушерстве

15.3.1. Особенности и осложнения анестезии

В акушерстве методы анестезии (например, эпидуральный катетер) в большинстве случаев применяют для облегчения родовых болей. При этом следует учитывать многие важные факторы. Принципы

• Каждая беременная пациентка на раннем сроке беременности получает подробную информацию о методах обезболивания в родах, побочных действиях и степени риска при применении каждого метода анестезии и аналгезии для облегчения процесса родов (см. 15.2) .

• Решение о выборе метода анестезии принимает сама беременная пациентка, акушер и анестезиолог выступают в роли консультантов. Основное правило — пациентку никогда не уговаривают на использование какого-либо метода обезболивания.

• Выбор метода анестезии и аналгезии непосредственно перед родами следует своевременно обдумать и перепроверить. При этом выбор метода зависит от акушерской ситуации и причин возникновения болей.

Болевые компоненты при родах (рис. 15-1).

Боли во время схваток: симпатические волокна Th10, Th11, Th12 сегментов спинного мозга.

Цервикальные боли растяжения: симпатические волокна Th11 и Th12 сегментов спинного мозга, а также парасимпатические волокна S3 и S4 сегментов. Боли при растяжении влагалища и мышц тазового дна: половой нерв, S3 и S4 сегменты спинного мозга.

Выбор метода анестезии

• По возможности следует отказаться от общей анестезии при нормальных родах через естественные родовые пути.

• Предпочтительнее выбор в пользу регионарной анестезии, например блокады полового нерва, люмбальной эпидуральной, каудальной или спинальной анестезии.

• Обычно пудендальную блокаду осуществляет акушер, обезболивание проявляется только непосредственно перед периодом изгнания. Нет признаков атонии мышцы, поднимающей задний проход.

Рис. 15-1. Проводящие пути болевой чувствительности при родах. Период открытия: Th10-L1. Период изгнания: дополнительно сегменты L2-L4 [А300-157].

Аспирация содержимым желудка — не только нежелательное осложнение наркоза в акушерстве (см. 8.2.3), но и наиболее частая причина смерти беременных (30-50%), обусловленной применением наркоза.

Предпосылки: повышенный риск аспирации во время беременности, сложности при проведении интубации и ИВЛ через маску .

Клиническая картина: бронхоспазм, хрипы, цианоз, сужение лёгоч- ных сосудов, гипоксемия.

Профилактические мероприятия (см. 8.2.3)

Антагонисты Н2-рецепторов: накануне планового кесарева сечения, во второй половине дня и за 1-3 ч перед операцией назначить циметидин (тагамет * ) в дозе 200 мг или ранитидин (сострил * ) в дозе 150 мг внутрь (для уменьшения активности желудочного сока и рН). Можно назначить натрия цитрат в дозе 0,3 моль/л (например, 30 мл внутрь) перед началом наркоза (неэффективно примерно у 20% пациенток).

Объём жидкости: перед началом родовой деятельности пациентке следует предложить отказаться от приёма жидкости и еды, необходимо внутривенное введение растворов электролитов для предотвращения дегидратации.

• предпочтительнее использовать спинальную или эпидуральную анестезию;

• аппаратно-масочный наркоз противопоказан;

• можно проводить только эндотрахеальный наркоз (Crush- интубация, см. 11.1.4).

Введение наркотических препаратов: учитывать те же аспекты, что и у пациентов с механической или паралитической кишечной непроходимостью.

• Необходима достаточная, в необходимом объёме предварительная ингаляция 100% О2 в течение 3-5 мин, чтобы непосредственно перед интубацией не было поступления в организм ингаляционных анестетиков.

• Положение пациентки — на левом боку.

Интубация: ввести миорелаксант (например, 1 мг векурония бро- мида), использовать приём Селика (надавливание на перстневидный хрящ), сразу после успешно проведённой интубации раздуть манжету.

Экстубация: только тогда, когда у пациентки вновь появятся защитные рефлексы.

Экстренные мероприятия при аспирации

Вакуумная аспирация: как можно быстрее обработать глотку, удалить аспирированный после эндотрахеальной интубации материал (в положении с опущенным головным концом), который затем собрать и сохранить для определения значения рН (с помощью лакмусовой бумаги).

ИВЛ: 100% О2, ПДКВ — 5 см вод.ст.

Лаваж: нельзя проводить бронхиальный лаваж при аспирации желудочным содержимым, это вызывает его периферическое распро-

странение, при полужидком отсасываемом материале промывание бронхиальной системы проводят с помощью 3-5 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Провести анализ газового состава крови.

Глюкокортикоиды: например, преднизолон (Солу-декортин Н*, см. 9.5.4) в дозе 1 г внутривенно, до тех пор пока не исчезнут хрипы (спорный вопрос!) .

Бронходилатация: аминофиллин (теофиллин-ЕДА-Ратиофарм*) в дозе 240 мг внутривенно медленно = 4-6 мг/кг или тербуталин? (бриканил ? ) в дозе 0,25-0,5 мг подкожно.

Антибиотики следует применять только после перевода в отделение интенсивной терапии.

Рентгенография грудной клетки: интерстициальное дыхание, застой в малом круге, ателектазы (в зависимости от обстоятельств становятся видны только через несколько часов!).

15.3.2. Вагинальное родоразрешение под местной анестезией

Для уменьшения родовых болей при вагинальном родоразрешении показана непрерывная эпидуральная анестезия — золотой стандарт акушерской анестезии (рис. 15-2). Контролируемая пациенткой эпидуральная аналгезия (см. 22.3) в комбинации с местной анестезией при низкой концентрации препаратов (например, бупивакаин, ропивакаин) и опиоидных анальгетиков (например, суфентанил * ) — самый подходящий метод.

При использовании эпидуральной анестезии период раскрытия удлиняется на час, а изгнания — на 15-30 мин. Эпидуральная анестезия по Кроуфорду не влияет на фазу открытия, более того, этот метод устраняет препятствие для координированной родовой деятельности при исчезновении боли и наличии усталости. Негативного влияния на плод при этом не происходит.

Другие публикации:  Ликвидация в варфейс как получить жетоны

Сильные родовые боли; затяжные роды при дистонии шейки матки и задержка начала родов.

Артериальная гипертензия, инициированная беременностью: эпидуральная анестезия способствует улучшению перфузии плаценты.

Вагинальные операции: вакуум-экстракция, наложение акушерских щипцов, ручное обследование полости матки.

Роды с высоким риском: тазовое предлежание, преждевременные роды, многоплодная беременность.

Заболевания матери: сердечно-сосудистые, респираторные заболевания, сахарный диабет, преэклампсия, эклампсия.

Отказ пациентки от применения данной методики обезболивания.

Неврологические заболевания, например повышенное ВЧД, пролапс межпозвоночных дисков.

Нарушения свёртываемости крови: протромбиновый тест 45 с, тромбиновое время >22 с, концентрация фибриногена >120 мг/дл, количество тромбоцитов 3 , проводимая про-

Рис. 15-2. Эпидуральная анестезия при родах [A300-157].

филактика тромбоэмболии или антикоагулянтная терапия. Приём антикоагулянтов прерывают на период от эпидуральной или спи- нальной пункции до удаления катетера (исключение: гепарин натрия в низких дозах).

Воспаление в месте пункции, сепсис, гипотония или шок (АДсист 80 мм рт.ст.).

Специальные акушерские противопоказания: необходимость экстренного оперативного вмешательства, предлежание плаценты, выпадение пуповины, острая асфиксия плода, отслойка плаценты.

Артериальная гипотония (колебания АДсист от 80-90 мм рт.ст. могут при родах привести к брадикардии и асфиксии плода); брадикардия; рефлекс Бейнбриджа; внутрисосудистая инъекция; тотальная

спинальная анестезия (см. 8.2.8); слишком высокая эпидуральная анестезия (паралич межрёберных нервов), эпидуральная гематома или инфекция; разрыв или другое повреждение катетера.

! Здоровым пациенткам за 30 мин до операции проводят инфузию 1 л раствора электролитов при высокой эпидуральной или спинальной анестезии (уровень ThIV) или 500 мл раствора электролитов при низкой эпидуральной или спинальной анестезии (ThX).

При гипотонии необходмо ввести внутривеннно 10-20 мг эфедрина или 1 /4— 1 /2 ампулы акринора?. Дополнительно необходима ингаляция 100% кислорода (с помощью назального катетера).

Особенности проведения (см. 7.1, 7.2)

• Выполнение эпидуральной анестезии следует поручать опытному врачу. Уменьшение эпидурального пространства и затруд- нённое ориентирование (более мягкие связки позвоночника) во время беременности повышают опасность ошибочной пункции твёрдой мозговой оболочки.

• Необходима помощь опытного и компетентного специалиста в качестве ассистента.

• Эпидуральную аналгезию проводят только после акушерского обследования, когда выяснено состояние матери и положение ребёнка и рассмотрено течение процесса предстоящих родов.

• Необходимо обеспечить венозный доступ.

• Наблюдать за жизненными параметрами матери и документировать их следует постоянно. Анестезиолог остаётся возле пациентки до достижения эффекта аналгезии и стабильной гемодинамики.

• Регионарная анестезия в период родоразрешения даже без признаков гипотонии может привести к изменению сердцебиения плода, необходимо перед и после начала анестезии контролировать кардиотокограмму.

Устанавливать эпидуральньш катетер следует в положении пациентки на левом боку, или сидя для устранения аортокавальной компрессии (см. 15.2.2). Пациентка из-за болей и замедления схваток может быть неспокойна, часто взволнованна, так как техника пункции и катетеризации занимают определённое время. Вводить анестетики общего действия во время родов не рекомендуется из-за слишком обширного распространения местной анестезии. При необходимости можно сделать кратковременный токолиз для устранения слишком болезненных схваток.

Анестетики для эпидуральной анестезии: бупивакаин (0,125% или 0,25% раствор кабостезина*); раствор низкой концентрации можно ввести внутривенно, при этом устраняется только чувствительность при проведении блокады. Можно вводить анестетик болюсно или непрерывно с помощью перфузора, чтобы достичь стабильного уровня аналгезии и стабильной гемодинамики.

Начальная (тестовая) доза — 5 мл.

Период раскрытия шейки: ввести 10-15 мл 0,25% раствора бупивакаина или 15-20 мл 0,125% раствора бупивакаина в положении пациентки на левом боку (проекция анестезии ThX-ThXII и LI: гипогастральная и поясничная область).

Период изгнания: ввести 6-10 мл 0,25% раствора бупивакаина в положении сидя (проекция анестезии SII-SIV: прямая кишка, про- межность, влагалище).

Эффект проявляется примерно через 15-20 мин после первого введения анестетика и длится около 90 мин.

При недостаточной блокаде в период раскрытия через 15 мин после первой дозы можно ввести ещё 4-6 мл 0,25% раствора бупи- вакаина; в период изгнания — 4-8 мл 0,25% раствора бупивакаина в положении сидя (не менять положение после инъекции в течение 5 мин).

При одностороннем положении (катетер в корешковом кармане) полезным может быть вытягивание катетера назад на 1-2 см. Спинальная анестезия

Лёгкий способ проведения, высокая результативность, низкая доза местных анестетиков (преимущество — отсутствие депрессии плода)

Показания: некоторые осложнения, возникающие во время родов (например, разрыв шейки матки, оперативное вагинальное родоразрешение, ручное отделение плаценты), требующие срочной аналгезии. В эпидуральный катетер анестетик при этом вводят периодически по мере необходимости.

Осложнения: снижение АД (внимание: гипоксемия плода), у 20% пациенток возникает головная боль после пункции.

Тошнота и рвота непосредственно после пункции → снижение АД с уменьшением церебрального кровообращения; профилактика — восполнение объёма жидкости (например, инфузия 1 л раствора электролитов перед пункцией). Пудендальная блокада

Принцип: блокада в области иннервации полового нерва для устранения боли растяжения в промежности и миорелаксации. Проводит акушер.

Показания: аналгезия (промежность, вульва наружные половые органы, нижняя часть влагалища), расслабление — мускулатуры тазового дна, оперативные вагинальные роды, эпизиотомия, наложение влагалищных или промежностных швов.

Осложнения: системные осложнения при внутрисосудистой инъекции.

Принцип: аналгезия методом введения 10-12 мл 0,25% раствора бупивакаина через катетер в эпидуральное пространство крестцового отдела позвоночника (см. 7.3).

Преимущества: наименьшая вероятность случайного прободения твёрдой мозговой оболочки и более надёжная аналгезия промежности, чем при эпидуральной анестезии.

Недостатки: гигиенические проблемы, технические трудности, токсические реакции на местную анестезию (всасывание, поглощение, резорбция), возможность инъекции в голову ребёнка; для проведения операции кесарева сечения уровень аналгезии в большинстве случаев недостаточен.

15.3.3. Вагинальное родоразрешение под общей анестезией

Вагинальное родоразрешение под общей анестезией проводят редко. При таком вмешательстве всегда применяют интубацию трахеи.

Объём и состав газовой смеси до извлечения ребёнка — как при операции кесарева сечения (см. 15.3.4). Тазовое предлежание

Проблематика: при тазовом предлежании плод подвергается опасности вследствие возможного выпадения петель пуповины, слабой родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты и гипоксии (внимание: артериальная гипоксемия и ацидоз в конце родов из-за пережатия пуповины). Опасность для матери — разрыв шейки матки, повреждения промежности, задержка отделения пла- центы и гиповолемический шок вследствие кровотечения во время родов и в послеродовом периоде.

Методы: первородящей пациентке предлагают плановую операцию кесарева сечения вместо экстракции плода. Родоразрешение с наложением щипцов

Необходима хорошая релаксация матки. Рекомендована постоянная эпидуральная анестезия или быстрое проведение глубокой общей анестезии с использованием ингаляционных анестетиков, релаксирующих матку (энфлуран * , изофлуран). При рождении ягодиц и ножек ребёнка поступление ингаляционных газовых анестетиков следует прервать и путём гипервентиляции ускорить их элиминацию. Необходимо контролировать и избегать возникновения атонии матки и массивной кровопотери.

15.3.4. Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении

Показания к проведению операции

Отслойка плаценты, кровотечения, хроническая плацентарная недостаточность, сахарный диабет, эклампсия, асфиксия и непра- вильное положение плода, несоответствие размеров головки плода размерам таза, выпадение петель пуповины, предлежание плаценты, несовместимость матери и плода по резус-фактору, родовая дисфункция.

Внимание: в зависимости от ситуации необходимо готовиться к плановой или экстренной операции. Выбор метода анестезии

Экстренная операция: проводят всегда под интубационным наркозом (6.4).

Недостатки: повышенная опасность аспирации, возможность депрессии плода в связи с увеличением продолжительности наркоза.

Преимущества: быстрота и надёжность, незначительная гипотония.

Плановая операция: можно использовать любой метод анестезии (общая, эпидуральная и спинальная анестезия). Операция под наркозом

Провести предоперационную беседу с роженицей и получить её письменное согласие. Необходимо информировать пациентку о воз- можных осложнениях (аспирация).

Профилактика тромбоза: компрессионный трикотаж, введение 8000 МЕ гепарина натрия подкожно.

Следует заранее определить доступ к венам и удостовериться в наличии достаточного количества кровезамещающих препаратов перед началом наркоза.

Профилактика аспирации (см. 11.1.4): подготовить функционирующий мощный вакуум-аспиратор и вспомогательные средства для трудной интубации (проводник, трубки различных размеров).

Положение: на левом боку. Операционный стол следует наклонить или подложить клин под правую ягодицу (профилактика аортокавальной компрессии, см. 15.2.2.). Подготовку к операции и обработку операционного поля следует проводить ещё в состоянии бодрствования. Время нахождения пациентки под наркозом сократить настолько, насколько это возможно.

Преоксигенация не менее 5 мин 100% кислородом.

Вводный наркоз: начинать после согласования с акушером.

Прекураризация: недеполяризующие миорелаксанты: например, панкурония бромид ? в дозе 0,03-0,1 мг/кг, векурония бромид (нор- курон*) в дозе 0,08-0,1 мг/кг .

Вводный наркоз: ввести внутривенно медленно (контроль — закрывание глаз пациентки): тиопентал натрия (трапанал * , см. 5.2.1) в дозе 3-5 мг/кг, или этомидат ? (гипномидат ? , см. 5.2.1) в дозе 0,15- 0,30 мг/кг, или кетамин в дозе 0,35-1 мг/кг, максимально 100 мг (см. 5.2.1, 6.1.4, противопоказан при преэклампсии, эклампсии, угрозе асфиксии, плацентарной недостаточности).

! После введения в наркоз не использовать маску (опасность аспирации), выполнить приём Селлика (необходимо избегать повреждения перстневидного хряща).

Сразу после вводного наркоза ввести суксаметония хлорид (листенон, 5.3.7) в дозе 1-1,5мг/кг.

Интубация: интубировать непосредственно после наступления апноэ, после сразу раздуть манжетку, операционную бригаду уведомить об удачной интубации. Разрез делать только после интубации!

! До извлечения ребёнка не вводить опиоидные анальгетики из-за опасности депрессии плода.

• Поддержание наркоза: смесь кислорода и закиси азота (1:1), ингаляционные анестетики в малом количестве (энфлуран ? до 1,0 об.%, изофлуран до 0,35 об.%). Внимание: рСО2 25 мм рт. ст. ведёт к алкалозу матери и гипоксии плода с метаболическим ацидозом — избегать гипервентиляции!

• ИВЛ 100% кислородом с момента разреза матки до пережатия пуповины. При недостаточно глубокой седации дополнительно ввести анестетик.

• После перерезания пуповины проводить наркоз, как при хирургических операциях на брюшной полости (см. 11.1).

• Акушерка, педиатр или анестезиолог принимают ребёнка.

• После указания хирурга внутривенно ввести препараты для сокращения матки: например, окситоцин (синтоцинон * , см. 15.5.1) в дозе 10 МЕ .

• После окончания операции прекратить введение всех анестетиков, экстубировать только после появления у пациентки защитных рефлексов или в состоянии бодрствования.

! Несмотря на временное воздержание от приёма пищи, пациентки перед операцией не должны быть голодными (повышенная секреция желудочного сока с опасностью аспирации).

! При выпадении петель пуповины следует руками отодвинуть ребёнка; возможно наполнить мочевой пузырь матери (естественный амортизатор).

! При угрозе разрыва матки пациентку переложить в нормальное положение (не с опущенным головным концом).

! Всегда иметь наготове раствор 0,005 мг фенотерола (1 мл парту- систена*), разведённого в 19 мл 0,9% раствора натрия хлорида, на случай необходимости релаксации матки. Операция под регионарной анестезией Подготовка

• Необходимо провести разъяснительную беседу и получить письменное согласие пациентки (объяснить возможность перехода на общую анестезию). Профилактика аспирации (см. 11.1.4).

• В операционной: обычная подготовка к проведению общей анестезии.

• Обеспечить венозный доступ и приготовить растворы для восполнения возможной кровопотери: например, 500-1000 мл раствора электролитов.

• Начать ингаляцию кислорода через маску. Противопоказания к регионарной анестезии: экстренная операция,

выпадение петель пуповины, сильное кровотечение, внезапная асфиксия плода, кровотечение при предлежании плаценты, преждевременная отслойка плаценты.

! При одностороннем распространении местного анестетика следует немного потянуть катетер назад, а при следующей инъекции положить пациентку на менее анестезированную сторону. ! В случае ошибочной пункции спинномозгового канала следует сразу извлечь иглу, повторить пункцию на другом уровне, уменьшить дозу анестетика, проводить постоянный мониторинг из-за возможной более высокой спинальной анестезии (см. 8.2.8).

Операция под непрерывной эпидуральной анестезией

Проведение (см. 7.1, 7.2): пункция (на уровне LII/LIII или LIII/LIV) в положении на левом боку или сидя, в асептических условиях, требуемый уровень анестезии ThIV-ThV.

Наиболее часто используемые при регионарной анестезии препараты: 0,5% раствор бупивакаина (карбостезин*), обладает хорошим аналгетическим эффектом без выраженной двигательной блокады; тестовая доза — 5 мл, общая доза 10-15 мл, вводят с интервалом в 10 мин до достижения нужного уровня анестезии (ThIV), вводить только в интервалах между схватками; комбинация фентанил/бупивакаин или суфентанил * /бупивакаин усиливает аналгезию во время операции и снижает общее количество используемого бупивакаина.

Начало операции через 20-30 мин после введения анестетика.

Необходим постоянный контроль АД и ЧСС, желателен контроль результатов кардиотокограммы.

Операция под спинальной анестезией

Пункция в положении пациентки на левом боку или сидя на

уровне L III /L IV .

Препараты: из-за повышенного внутрибрюшного давления реко- мендовано применять только 50-75% обычной дозы, чаще всего применяют 0,5% раствор бупивакаина (карбостезин*).

Подготовить вазопрессорные препараты (акринор ? ) из-за возможного снижения АД и уменьшения кровоснабжения матки.

15.3.5. Анестезия при преэклампсии и эклампсии

Патофизиологические изменения (см. 15.2.3) Предоперационные проблемы

Гиповолемия, отёки, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, начинающийся отёк лёгких, судороги, опасность аспирации, гипопротеинемия, олигурия с угрозой почечной недостаточности, нарушения свёртываемости крови и обмена веществ из-за печёночной недостаточности. Предоперационная подготовка

Нормализация жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, водно-электролитного баланса и КОР, см. 1.1); при HELLP- синдроме часто необходима трансфузия тромбоцитарной, эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (см. 4.2). Методы анестезии

Пролонгированная эпидуральная анестезия: применяют у пациенток с явлениями преэклампсии. Противопоказание: нарушения свёрты- ваемости крови.

Общая анестезия: применяют у пациенток с явлениями эклампсии — необходим постоянный мониторинг жизненно важных функций. В качестве препарата для вводного наркоза используют тиопентал натрия (трапанал, 5.2.1) в уменьшенной дозе, FiO2=50%. Внимание: опасность постнаркотической депрессии дыхания из-за мышечной слабости.

• ЭКГ, измерение АД, кардиотокограмма, пульсоксиметрия, капнометрия, измерение ЦВД, газового состава крови, контроль правильности положения эпидурального катетера. Лабораторные исследования проводят по необходимости (общий анализ крови, концентрация электролитов, креатинина, мочевой кислоты, общего белка, глюкозы, активность глутамат-оксалацетаттрансаминазы, глутамат-пируват-трансаминазы, ЛДГ, анализ на свёртываемость, концентрация антитромбина III).

• Все инфузии проводить под контролем ЦВД.

! Магния сульфат (магнорбин*) и диазепам (валиум ? ) потенцируют действие деполяризующих и недеполяризующих миорелаксантов.

! После операции необходимо перевести пациентку в отделение интенсивной терапии.

! Необходимо отслеживать взаимодействие между антигипертензивными, седативными препаратами и анестетиками. Вазопрессоры (акринор ? ) и препараты, усиливающие тонус матки (окситоцин, см. 15.5.1), могут вызвать тяжёлые гипертензивные кризы.

15.3.6. Акушерские операции

Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности

Показания: профилактически с 16 нед беременности (например, при многоплодии), рецидивирующие самопроизвольные аборты на поздних сроках беременности; преждевременное открытие зева шейки матки (

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *